COMA MIXEDEMATOSO

INTRODUCCIÓN 

El coma mixedematoso es la manifestación más grave del hipotiroidismo y representa un desorden significativo en varios sistemas del cuerpo, siendo el sistema nervioso central (SNC) el más afectado de manera evidente. Diagnosticar esta condición es un reto debido a su evolución insidiosa y a la rareza del cuadro clínico.
El coma mixedematoso se desarrolla cuando un factor precipitante, como una infección, altera el equilibrio de las respuestas compensatorias del organismo. Un error común al diagnosticarlo es asumir que el paciente debe estar en estado de coma. De hecho, el término "coma mixedematoso" puede ser engañoso, ya que muchos individuos no presentan mixedema (edema sin fóvea) ni se encuentran en coma al momento del diagnóstico. Sin embargo, el deterioro del estado mental es una manifestación constante y clave de esta condición.

EPIDEMIOLOGÍA

El coma mixedematoso es una condición extremadamente rara. Según la literatura médica, hasta la fecha se han documentado alrededor de 300 casos en todo el mundo. Las series de casos publicadas son escasas y, en la mayoría de los estudios, no superan los 15 pacientes, incluso en períodos de tiempo extensos.

Esta condición afecta predominantemente a mujeres, especialmente en las últimas décadas de su vida. De hecho, aproximadamente el 80% de los casos reportados corresponden a mujeres, y la mayoría de los pacientes tienen más de 60 años. Además, se ha observado que hasta el 90% de los casos ocurren durante los meses de invierno. Esto se debe a la falta de regulación térmica en pacientes con hipotiroidismo mal controlado, lo que los hace más vulnerables a las bajas temperaturas.

En cuanto a su incidencia, en España se ha estimado que el coma mixedematoso afecta a 0.22 personas por cada millón de habitantes al año. Sin embargo, en la mayoría de los países, incluidos los de la región latinoamericana, no se cuenta con datos precisos sobre su frecuencia.

FISIOPATOLOGÍA

El coma mixedematoso tiene su base fisiopatológica en las bajas concentraciones intracelulares de T3, resultantes del hipotiroidismo. Esta deficiencia hormonal afecta gravemente al sistema nervioso central (SNC), provocando síntomas como pérdida de memoria, ataxia, depresión, alteraciones psiquiátricas e, incluso, psicosis franca. Además, aproximadamente el 20% de los pacientes experimenta crisis convulsivas, cuyo mecanismo exacto no está del todo claro, aunque se asocia con factores como la hipoxia o la hiponatremia. Cabe destacar que el uso de anticonvulsivos, como benzodiazepinas o barbitúricos, puede empeorar el nivel de conciencia en estos pacientes.

Aunque los mecanismos que llevan al coma no están completamente definidos, se sabe que son complejos y multifactoriales. En el hipotiroidismo grave, se observa hipoventilación debido a la depresión del centro respiratorio, lo que reduce la respuesta a la hipercapnia. Esto resulta en la retención de CO2 y aumenta la sensibilidad a los fármacos sedantes. Además, el depósito de glucosaminoglicanos en los tejidos de las vías respiratorias superiores puede causar edema mixedematoso y síndrome de apnea obstructiva del sueño, mientras que la debilidad de los músculos respiratorios agrava aún más la situación. Las infecciones, como las neumonías, son frecuentes y empeoran la hipoxia al alterar la relación ventilación-perfusión y reducir el volumen tidal.

Alteraciones cardiovasculares

El hipotiroidismo reduce la cantidad de receptores β y altera el acoplamiento a la adenilciclasa, lo que aumenta la respuesta a los estímulos alfa adrenérgicos. Esto se manifiesta en bradicardia, hipotensión, disminución del gasto cardíaco y vasoconstricción periférica. Además, es común observar hipertrofia ventricular leve y derrame pericárdico, que puede causar complejos QRS de bajo voltaje en el electrocardiograma (ECG). Otros hallazgos en el ECG incluyen bradicardia sinusal, intervalo QT prolongado y, en algunos casos, ondas T invertidas.

Alteraciones metabólicas y renales

La hiponatremia es un signo frecuente, asociado con el aumento de la hormona antidiurética. A pesar del incremento en el volumen circulante, la filtración glomerular disminuye debido a la reducción del flujo renal, y la reabsorción tubular de sodio se ve comprometida. Esto predispone a la falla renal, especialmente en casos de rabdomiólisis. Además, los pacientes con hipotiroidismo grave pueden desarrollar hipoglucemia, ya que las hormonas tiroideas son esenciales para la glucogenólisis y la gluconeogénesis. La sensibilidad a la insulina aumenta, la absorción de nutrientes disminuye y el apetito suele verse reducido.

Alteraciones hematológicas y gastrointestinales

El volumen sanguíneo disminuye aproximadamente un 20% debido a la vasoconstricción, y la permeabilidad capilar alterada provoca fugas al tercer espacio. Los niveles de eritropoyetina descienden, lo que reduce la producción de glóbulos rojos y el hematócrito. La anemia macrocítica es común, posiblemente por la mala absorción de vitamina B12, aunque también se observa anemia normocítica debido a pérdidas hemáticas crónicas. Además, la leucopenia y neutropenia aumentan el riesgo de infecciones graves. También se asocia con coagulopatías, como el síndrome adquirido de Von Willebrand (tipo 1, reversible con tratamiento hormonal), y la disminución en la producción de factores de coagulación (V, VII, VIII, IX y X), lo que explica la alta incidencia de hemorragias digestivas.

En el tracto gastrointestinal, la infiltración de mucopolisacáridos y el edema de la muscularis, junto con cambios neuropáticos, contribuyen a la gastroparesia y al íleo.

CUADRO CLÍNICO

El coma mixedematoso suele presentarse en mujeres ancianas, especialmente durante los meses de invierno, y a menudo en un contexto hospitalario. La mayoría de estas pacientes tienen un antecedente de hipotiroidismo de varios años de evolución, comúnmente asociado a enfermedad tiroidea autoinmunitaria, ablación tiroidea con radioyodo, hipopituitarismo o uso de fármacos antitiroideos.

La descompensación que lleva al coma mixedematoso ocurre cuando los mecanismos homeostáticos del paciente hipotiroideo se ven alterados por factores precipitantes. Los más frecuentes son las infecciones, como neumonías e infecciones de vías urinarias, así como el uso de ciertos fármacos. 

Manifestaciones clínicas

Los pacientes presentan los signos y síntomas clásicos del hipotiroidismo, que incluyen:

• Fatiga y debilidad generalizada.

• Estreñimiento y aumento de peso.

• Intolerancia al frío.

• Voz ronca y pelo quebradizo.

• Piel seca, pálida y fría.

Además, muestran una facies característica: abotargada, con edema palpebral marcado y, en algunos casos, macroglosia (agrandamiento de la lengua). La hipotermia es un signo distintivo y puede ser grave, con temperaturas inferiores a 30.0 °C.

Manifestaciones neurológicas

A nivel neurológico, los pacientes suelen presentar:

• Desorientación, paranoia o alucinaciones.

• Signos cerebelosos, como ataxia.

• Hipertrofia muscular con debilidad proximal.

• Hiporreflexia (disminución de los reflejos).

• Síndromes de atrapamiento nervioso, como el síndrome del túnel del carpo, causado por edema.

En algunos casos, se observa disfagia bucofaríngea de tipo neurógeno, relacionada con trastornos de la deglución, lo que aumenta el riesgo de broncoaspiración y neumonía.

Manifestaciones gastrointestinales

Los pacientes pueden experimentar:

• Anorexia, náuseas y dolor abdominal.

• Gastroparesia, con disminución de la peristalsis que puede progresar hasta íleo paralítico y megacolon.

• Reducción en la absorción de medicamentos por vía oral, especialmente si hay gastroparesia.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de coma mixedematoso debe sospecharse en pacientes con un cuadro clínico de hipotiroidismo evidente, especialmente si presentan alteraciones del estado mental, hipotermia y una enfermedad o situación precipitante identificable. En estos casos, es crucial determinar los niveles de TSH y T4 libre e iniciar el tratamiento con hormonas tiroideas lo antes posible, incluso antes de obtener los resultados de laboratorio.

Hallazgos de laboratorio

• Hipotiroidismo primario: La mayoría de los pacientes presenta un patrón de insuficiencia tiroidea primaria, caracterizado por niveles de TSH muy elevados y T4 libre disminuida.

• Hipotiroidismo central: Solo el 5% de los casos muestra un patrón de hipotiroidismo central, con TSH normal o baja y T4 libre disminuida. En estos casos, es importante diferenciarlo del síndrome del enfermo eutiroideo (o "enfermo no tiroideo"), donde las hormonas totales (T4T y T3T) están disminuidas, pero la T4 libre suele ser normal y la TSH se mantiene dentro de los límites normales (ver cuadro 38-2). Los pacientes con este síndrome no requieren tratamiento con hormonas tiroideas.

Estudios complementarios

• Creatina fosfocinasa (CPK): La elevación de CPK es un hallazgo frecuente, con niveles que suelen superar las 500 U/L. La isoenzima CPK-MM, de origen muscular, es la que se incrementa predominantemente.

• Gasometría y electrolitos: La presencia de hipoxemia, hipercapnia, anemia, hiponatremia o hipoglucemia también puede apoyar el diagnóstico.

TRATAMIENTO

El coma mixedematoso es una emergencia médica con una alta tasa de mortalidad, por lo que los pacientes deben ser manejados en una unidad de cuidados intensivos (UCI) con monitorización estrecha de las funciones cardíaca y pulmonar. Se recomienda la colocación de un catéter venoso central para la restitución de líquidos, y en pacientes con cardiopatías, puede ser necesario un catéter en la arteria pulmonar para una vigilancia más precisa.

Restitución de hormonas tiroideas

Todo paciente con sospecha de coma mixedematoso debe recibir hormonas tiroideas de inmediato. Aunque no existen estudios clínicos aleatorizados que definan el esquema óptimo, las recomendaciones actuales se basan en consensos y experiencias clínicas.

1. Levotiroxina (T4):

   • La estrategia más utilizada es la administración de levotiroxina en dosis altas (300 a 500 μg por vía intravenosa), que ha demostrado reducir la mortalidad en comparación con dosis bajas (100 μg).

   • En México, donde no está disponible la presentación intravenosa, se administra por sonda nasogástrica o vía oral. La dosis de carga inicial es de 500 μg, equivalente al "pool" corporal total, seguida de una dosis de mantenimiento de 50 a 100 μg/día.

   • Con la dosis de carga, los niveles séricos de T4 aumentan rápidamente, se convierten en T3 en los tejidos periféricos, y la TSH comienza a descender.

2. Liotironina (T3):

   • Algunos expertos recomiendan el uso de T3 intravenosa (10 μg cada 4 h durante las primeras 24 h, seguido de 10 μg cada 8 h) debido a su rápida acción. Sin embargo, su uso no está generalizado debido al riesgo de efectos cardiovasculares adversos.

   • En pacientes que no pueden recibir T3 intravenosa, se administra por sonda nasogástrica (25 μg cada 8 h o 12.5 μg cada 6 h).

3. Estrategia combinada (T4 + T3):

   • Algunos protocolos sugieren combinar T4 (200-250 μg IV) con T3 (10 μg cada 8 h), aunque no hay evidencia concluyente sobre su superioridad.

Tratamiento con glucocorticoides

El uso de glucocorticoides está indicado en pacientes con sospecha de hipotiroidismo central o insuficiencia suprarrenal asociada. Se recomienda administrar hidrocortisona (100 mg IV cada 8 h) hasta descartar insuficiencia suprarrenal. Antes de iniciar el tratamiento, se debe tomar una muestra de cortisol sérico.

Apoyo respiratorio

Los pacientes con hipercapnia o hipoxia pueden requerir intubación traqueal y ventilación mecánica. La debilidad muscular respiratoria y las infecciones pulmonares pueden prolongar la necesidad de soporte ventilatorio.

Manejo de líquidos y electrólitos

• Hipotensión: Se recomienda la restitución de líquidos con soluciones glucosadas al 5-10% o soluciones salinas. En casos severos, puede ser necesario el uso de vasopresores como la dopamina.

• Hiponatremia: La hiponatremia leve a moderada se corrige con restricción de líquidos (1,000 ml/día) y tratamiento hormonal. En casos graves (< 120 mEq/L), se utilizan soluciones salinas hipertónicas con monitorización estrecha.

• Hipoglucemia: Se trata con soluciones glucosadas y aporte adecuado de carbohidratos, lo que también facilita la conversión de T4 a T3.

Tratamiento de la hipotermia

El calentamiento activo no se recomienda debido al riesgo de colapso vascular. En su lugar, se utilizan técnicas de calentamiento pasivo, como mantas térmicas o aumento de la temperatura ambiental.

Identificación y tratamiento de factores precipitantes

• Infecciones: Las infecciones (neumonía, infecciones urinarias, celulitis) son el factor precipitante más común (35%). Dado que los signos clásicos de infección pueden estar ausentes, se recomienda un abordaje diagnóstico agresivo, incluyendo radiografía de tórax, examen de orina, hemocultivos y, en algunos casos, punción lumbar.

• Fármacos: Los sedantes, ansiolíticos, litio y amiodarona pueden precipitar el coma mixedematoso. También es crucial reiniciar el tratamiento hormonal después de procedimientos quirúrgicos.

PRONÓSTICO

El coma mixedematoso es la urgencia endocrina más grave, con una tasa de mortalidad que oscila entre el 20% y el 60%. Según la serie de casos más reciente (2008), la mortalidad reportada fue del 52.2%.

Factores de mal pronóstico

El pronóstico es difícil de predecir debido a la rareza de esta condición, pero se han identificado factores asociados con un peor desenlace:

• Edad avanzada.

• Niveles bajos en la escala de coma de Glasgow.

• Bradicardia sostenida (< 44 latidos/min).

• Hipotermia grave persistente (< 34.0 °C durante más de tres días).

• Puntajes elevados en escalas de gravedad:

  • SOFA > 6.

  • APACHE II > 20.

Causas principales de mortalidad

Las complicaciones más frecuentes que llevan a la muerte son:

• Insuficiencia respiratoria.

• Sepsis.

• Hemorragia del tubo digestivo.

Claves para mejorar el pronóstico

Los mejores resultados se obtienen con:

• Diagnóstico temprano.

• Vigilancia hemodinámica estrecha durante las primeras 48 horas.

• Restitución rápida de hormonas tiroideas.

CONCLUSIONES

El coma mixedematoso representa la forma más grave del hipotiroidismo y, a pesar de los avances en su tratamiento, sigue asociado a una mortalidad inaceptablemente alta. Esta condición puede ser desencadenada por enfermedades sistémicas (especialmente infecciones), el uso de diversos fármacos y otros factores que precipitan la descompensación en pacientes con hipotiroidismo grave.

Características clave

• Suele presentarse en mujeres ancianas durante los meses de invierno.

• Se acompaña de signos como hipotermia, hiponatremia, hipercapnia e hipoxemia.

• El diagnóstico y tratamiento deben ser inmediatos, preferiblemente en una unidad de cuidados intensivos (UCI).

Tratamiento

• Hormonas tiroideas: Aunque son la base del tratamiento, aún no se ha establecido el esquema óptimo (T4, T3 o una combinación de ambas).

• Medidas de apoyo: Son fundamentales para la supervivencia e incluyen:

  • Ventilación mecánica.

  • Control de la temperatura corporal.

  • Administración de antibióticos, vasopresores y corticosteroides.

En resumen, el manejo del coma mixedematoso requiere un enfoque integral que combine la restitución hormonal con medidas de soporte vital, además de la identificación y tratamiento oportuno de los factores precipitantes.

APA Citation
(2016). Coma mixedematoso. “Salvador Zubirán” I, & Herrero A(Eds.), Manual de terapéutica médica y procedimientos de urgencias, 7e. McGraw-Hill Education. https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1846&sectionid=130560773