⚠️ Insuficiencia Suprarrenal: Una Emergencia Endocrina que No Debes Pasar por Alto
La insuficiencia suprarrenal (IS) es una condición potencialmente letal 🚨 que resulta de la deficiencia en la producción o acción de los glucocorticoides, esenciales para la homeostasis y la respuesta al estrés.
El cortisol , hormona clave en esta patología, participa en:
✔️ Metabolismo energético: gluconeogénesis, glucogenólisis y proteólisis.
✔️Regulación cardiovascular: mantenimiento del tono vascular.
✔️ Modulación inmunológica: control de la respuesta inflamatoria.
📌 Clasificación de la IS:
La insuficiencia suprarrenal se divide en primaria y central (secundaria o terciaria), cada una con características clínicas y etiológicas específicas.
🏥 Insuficiencia Suprarrenal Primaria (Enfermedad de Addison)
🔹 Se debe a un daño intrínseco de las glándulas suprarrenales, resultando en la deficiencia de glucocorticoides, mineralocorticoides y andrógenos .
🔹 Su prevalencia es baja (93-144 casos/millón), afectando más a mujeres entre los 30-50 años .
🔹 Cursa con hiperpigmentación cutánea , hipotensión, hipoglucemia, fatiga crónica y desequilibrio electrolítico severo (hiponatremia, hiperpotasemia).
🏥 Insuficiencia Suprarrenal Central (Secundaria/Terciaria)
🔹 Se origina en trastornos del hipotálamo-hipófisis , afectando la secreción de ACTH y, en el caso terciario, de CRH .
🔹 Causa más frecuente: supresión del eje HHS por uso prolongado de glucocorticoides exógenos.
🔹 Una diferencia de la primaria:
✅ No hay afectación mineralocorticoide (aldosterona regulada por el eje renina-angiotensina).
✅ Ausencia de hiperpigmentación (por falta de ACTH elevada).
✅ Sintomatología inespecífica: fatiga, hipotensión, hipoglucemia.
💡 Importancia del Diagnóstico Temprano
El retraso en el diagnóstico puede llevar a crisis suprarrenales , caracterizadas por hipotensión severa, choque y alteraciones metabólicas graves.
🔬 Puntos Clave para el Diagnóstico:
✔️ Cortisol matutino bajo (<3 µg/dL es diagnóstico; 3-15 µg/dL requiere pruebas dinámicas).
✔️ Prueba de estimulación con ACTH: diferencia entre primaria y central.
✔️ ACTH plasmática: alta en IS primaria, baja en central.
🔄 Tratamiento de la IS
📍 Reposición de glucocorticoides con hidrocortisona (dosis fisiológica ajustada).
📍En IS primaria: fludrocortisona para suplir mineralocorticoides.
📍 Educación sobre ajuste de dosis en situaciones de estrés, para prevenir crisis suprarrenales.
🆘 ¿Crisis Suprarrenal? Manejo de Urgencia
🚑 ABC + Resucitación con fluidos IV (suero salino o glucosado según necesidad).
💉 Hidrocortisona IV en bolo (100 mg) seguida de infusión o dosis IM cada 6-8 h.
⚡ Corrección de hipoglucemia e hidroelectrolitos.
⚠️ Insuficiencia Corticosteroidea Relacionada a la Enfermedad Crítica (ISREC): ¿Cuándo Sospecharla y Cómo Manejarla?
La insuficiencia corticosteroidea relacionada a la enfermedad crítica (ISREC) , previamente denominada insuficiencia suprarrenal relativa , es una disfunción del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal (HHS) secundaria a la respuesta inflamatoria sistémica en pacientes críticos 🏥.
🔬¿Qué la causa?
✅ Inhibición del eje HHS mediada por citocinas inflamatorias.
✅ Alteración en la acción periférica del cortisol.
✅ Pérdida del ritmo circadiano en la síntesis de cortisol.
✅ Producción de cortisol proporcional a la gravedad del estado crítico.
💡 ¿Cuándo considerar el uso de glucocorticoides?
Aunque no todos los pacientes críticos requieren glucocorticoides, su administración puede ser beneficiosa en ciertos escenarios, como:
📍 Shock séptico refractario a vasopresores.
📍 Síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) en ventilación mecánica.
📍Trauma craneoencefálico con riesgo de insuficiencia suprarrenal secundaria.
⚕️ Diagnóstico diferencial y evaluación
El diagnóstico de ISREC sigue siendo un desafío debido a la dificultad para interpretar los niveles de cortisol en pacientes críticos. Es fundamental:
✔️ Medir cortisol basal y posterior a estimulación con ACTH .
✔️Evaluar la respuesta clínica al tratamiento con hidrocortisona .
✔️ Considerar biomarcadores adicionales en estudios futuros.
📊 Etiología Global de la Insuficiencia Suprarrenal
Para una visión más completa de las causas de insuficiencia suprarrenal en distintos contextos clínicos, se recomienda revisar el cuadro 36-1 en la literatura especializada.
⚕️ Cuadro Clínico: Signos y Síntomas Claves
Los síntomas iniciales suelen ser vagos y progresivos , destacando:
✅ Fatiga crónica y debilidad muscular 🏋️♂️
✅ Pérdida de peso involuntaria 📉
✅ Anorexia, náusea y vómito 🤢
✅ Dolor abdominal difuso ⚡
✅ Hipotensión y fiebre 🌡️
💡 Diferenciando la insuficiencia suprarrenal primaria y central
Algunas características permiten diferenciar su origen:
🔹 Insuficiencia suprarrenal primaria (Enfermedad de Addison)
✔️ Hiperpigmentación en piel, mucosas, axilas y pliegues palmares (por sobreproducción de ACTH y péptidos derivados de la proopiomelanocortina).
✔️ Hipotensión postural debido a la deficiencia de mineralocorticoides.
✔️ Alteraciones electrolíticas más marcadas:
🔺 Hiponatremia (deficiencia de aldosterona y aumento de ADH → SIADH secundario).
🔺 Hiperpotasemia (por déficit de mineralocorticoides).
✔️ Trastornos autoinmunes asociados , como tiroiditis de Hashimoto, enfermedad de Graves o falla autoinmune gonadal.
🔹 Insuficiencia suprarrenal central (secundaria/terciaria)
✔️ Ausencia de hiperpigmentación (niveles bajos de ACTH).
✔️Secreción de aldosterona preservada (eje renina-angiotensina intacto).
✔️ Alteraciones hormonales hipofisiarias :
📍 Puede coexistir con hipotiroidismo central, hipogonadismo o déficit de GH en casos de tumores hipofisiarios, apoplejía hipofisiaria (síndrome de Sheehan) o craneofaringiomas.
🧪 Datos Bioquímicos Relevantes
🩸 Alteraciones de laboratorio comunes:
🔬 Hiponatremia (por SIADH secundario a déficit de glucocorticoides).
🔬 Hiperpotasemia (en insuficiencia suprarrenal primaria).
🔬 Hipoglucemia , más frecuente en la insuficiencia central.
🔬 Anemia, eosinofilia e hipercalcemia , indicativos de disfunción suprarrenal.
🚑 Importancia del Diagnóstico Temprano
📍 La progresión sin tratamiento puede desencadenar una crisis suprarrenal , con riesgo de choque hipovolémico y crisis metabólicas severas.
📍 La evaluación del eje HHS con pruebas hormonales es clave para un diagnóstico diferencial preciso.
🏥 Diagnóstico de la Insuficiencia Suprarrenal: Pruebas Claves y Puntos de Corte
El diagnóstico de la insuficiencia suprarrenal se basa en la demostración de una secreción inadecuada de cortisol , lo que requiere pruebas hormonales precisas y un análisis clínico detallado.
🔬 ¿Cómo medir la función suprarrenal con precisión?
Todas las pruebas actuales evalúan el cortisol sérico total , que en la mayoría de los casos se correlaciona con el cortisol libre . Sin embargo, en situaciones específicas, esta relación puede alterarse:
📌 Aumento de la globulina transportadora de cortisol (CBG) :
✔️ Uso de estrógenos (anticonceptivos, TRH).
✔️ Embarazo 🤰.
📌Disminución de CBG (resultados poco confiables de cortisol total):
✔️Cirrosis hepática.
✔️ Enfermedades críticas.
⚠️ Limitaciones de las pruebas actuales :
🔹 La medición de cortisol libre es más fisiológica, pero pocos centros la ofrecen.
🔹 El cortisol salival (≈85% cortisol libre) es prometedor, aunque aún no ampliamente validado.
🔹 El cortisol urinario NO es útil en el diagnóstico de insuficiencia suprarrenal.
📊 Valores de referencia del cortisol
Población general (matutino):
✅ 10 – 20 µg/dl → Normal.
❌ < 3 μg/dl → Sugiere insuficiencia suprarrenal.
🔍 < 10 μg/dl → Requiere pruebas adicionales.
✅ > 18 μg/dl → Descarte insuficiencia suprarrenal.
Pacientes críticamente enfermos (ISREC)
📌 Cortisol basal < 10 μg/dl + respuesta al ACTH < 9 μg/dl → SUGIERE ISREC.
📌 Cortisol basal > 34 μg/dl → DESCARTA ISREC.
🏥 Prueba de estimulación con 250 μg de ACTH
📍Prueba estándar para insuficiencia suprarrenal en urgencias y UCI.
✔️ Medición de cortisol basal ya los 30 y 60 min post-administración de 250 μg de ACTH (IV o IM).
✔️ Respuesta adecuada : Cortisol post-ACTH > 18 μg/dl → DESCARTA insuficiencia suprarrenal.
🔬 ¿Por qué no usar la prueba de hipoglucemia con insulina?
Aunque se considera el estándar de oro , está contraindicada en pacientes graves ⚠️.
💊 Interferencia de glucocorticoides en las pruebas hormonales
🚨 Precaución al interpretar resultados si el paciente está en tratamiento con glucocorticoides :
🔹 Hidrocortisona, prednisona y metilprednisolona → Se detectan en la medición de cortisol y pueden alterar el diagnóstico.
🔹 Dexametasona → NO se detecta , por lo que se recomienda en casos críticos para no retrasar el tratamiento y evitar interferencias diagnósticas.
🚨 Crisis Suprarrenal: Diagnóstico, Manejo y Prevención en Urgencias
La crisis suprarrenal es la manifestación aguda y potencialmente mortal de la insuficiencia suprarrenal, generalmente causada por una deficiencia crítica de mineralocorticoides . Sin un tratamiento oportuno, la mortalidad es elevada ⚠️.
🆘 Presentación Clínica
Los pacientes llegan a urgencias con síntomas inespecíficos pero graves:
✔️ Astenia, adinamia y fatiga extrema.
✔️Náuseas, vómitos y dolor abdominal.
✔️ Hipotensión severa y choque distributivo.
✔️ Calambres y alteraciones del estado de conciencia.
✔️ Datos bioquímicos clásicos: hiponatremia, hiperpotasemia, hipoglucemia, acidosis metabólica .
📌 Factores desencadenantes
🔹 Pacientes con insuficiencia suprarrenal conocida:
- Falta de apego al tratamiento 📉.
- Estrés fisiológico: infecciones, IAM, cirugía 🏥.
🔹 Pacientes sin diagnóstico previo:
- Suspensión abrupta de corticoides (frecuente en uso crónico).
- Uso de fármacos con esteroides ocultos (cremas, gotas oftálmicas, AINEs).
- Causas menos comunes: síndrome de Sheehan, daño quirúrgico hipofisario, infecciones infiltrativas.
⚠️ Recuerda: La insuficiencia suprarrenal central compromete más los glucocorticoides que los mineralocorticoides, por lo que rara vez genera crisis suprarrenal (excepto en el caso de suspensión de esteroides).
🏥 Tratamiento de la Crisis Suprarrenal
⏳ El tiempo es clave: sin tratamiento, la crisis puede ser letal en 6-48 h.
✅ Manejo inmediato en urgencias:
✔️ Reposición de volumen :
- Solución salina 0.9% o mixta (glucosa/salina isotónica) 1 L/h inicialmente.
- Ajuste según estado hemodinámico.
✔️ Corticoides IV:
- Hidrocortisona 100 mg IV bolo + 100-300 mg/día (infusión continua o bolos cada 6 h).
- Si no es posible la vía IV, administre IM.
📌 Importante : Si se sospecha insuficiencia suprarrenal, tomar cortisol basal antes de iniciar corticoides.
📌 Uso de dexametasona : En pacientes sin diagnóstico previo, la dexametasona es preferible ya que no interfiere con la prueba de estimulación con ACTH .
✔️ Corrección de hipoglucemia y electrolitos según necesidad.
✔️ Identificar y tratar la causa desencadenante (infección, IAM, cirugía, etc.).
🔄 Cambio a tratamiento oral:
- Reducir la dosis IV progresivamente durante 3 días .
- Transición a hidrocortisona VO en dosis equivalentes.
🔄Prevención de la Crisis Suprarrenal
Los pacientes con insuficiencia suprarrenal crónica deben recibir educación sobre el ajuste de dosis en situaciones de estrés fisiológico 🚑.
📌 Pautas para evitar crisis suprarrenales:
✔️ Dosis de esteroides en enfermedad intercurrente :
- Fiebre, náusea, vómito, infección → Duplicar dosis mientras persistan los síntomas.
- Buscar atención médica si hay vómitos persistentes .
✔️Manejo perioperatorio :
- Ajuste de dosis según el grado de estrés quirúrgico.
- Pacientes con uso de prednisona ≥ 20 mg/día por ≥ 3 semanas deben recibir cobertura de estrés .
✔️ Uso de esteroides inhalados :
- Pueden suprimir el eje HHS en una forma dosis-dependiente 📉.
✔️ Precauciones adicionales:
- 📌 Uso de brazalete de identificación médica .
- 🏠 Kit de emergencia en casa : Hidrocortisona IM + antieméticos.
- 👩⚕️ Educación al paciente y familiares sobre administración IM de hidrocortisona en crisis.
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