La hemorragia de tubo digestivo alto (HTDA) se define como el sangrado originado en la porción del tubo digestivo proximal al ligamento de Treitz y constituye una urgencia médica de gran relevancia. Desde el punto de vista clínico y terapéutico, se clasifica en hemorragia varicosa (principalmente secundaria a hipertensión portal) y hemorragia no varicosa.
La incidencia anual de la hemorragia no varicosa en países desarrollados se estima entre 50 y 150 casos por cada 100,000 habitantes. En México, un estudio realizado en 1999 reportó una prevalencia anual de 46.6 casos por cada 1,000 egresos hospitalarios. Se ha observado que aproximadamente el 45% de los pacientes hospitalizados por HTDA tienen más de 60 años. En el caso de la hemorragia no varicosa, se ha documentado que el sangrado se resuelve espontáneamente en el 80% de los pacientes, lo que sugiere que en este subgrupo no es necesario realizar intervenciones adicionales.
La mortalidad global de la HTDA, considerando tanto etiologías varicosas como no varicosas, oscila entre el 3 y el 14%. A pesar del tratamiento endoscópico, la tasa de recurrencia hemorrágica se encuentra entre el 7 y el 16%. No obstante, la hemorragia varicosa presenta una tasa significativamente más alta de recurrencia (25-29%), lo que impacta directamente en su morbimortalidad.
Se han identificado diversos factores independientes asociados a mayor morbilidad y mortalidad en pacientes con HTDA. Entre estos, destacan la recurrencia del sangrado, la inestabilidad hemodinámica, la presencia de estigmas endoscópicos de hemorragia reciente, el requerimiento de cinco o más unidades de concentrados eritrocitarios, la presencia de várices esofágicas y un aspirado nasogástrico positivo para sangre. La identificación temprana de estos factores de riesgo es fundamental para la estratificación y optimización del manejo clínico en estos pacientes.
ETIOLOGÍA
El sangrado del tubo digestivo alto (STDA) es una emergencia médica que se origina en el tracto gastrointestinal superior, que incluye el esófago, el estómago y el duodeno (primera parte del intestino delgado). La etiología del STDA es diversa y puede clasificarse en causas comunes y menos comunes. A continuación, te explico las principales causas:
1. Causas más frecuentes de STDA:
Úlcera péptica:
Es la causa más común de STDA.
Incluye úlceras gástricas (estómago) y duodenales (duodeno).
Factores de riesgo: infección por Helicobacter pylori, uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), aspirina y estrés.
Várices esofágicas o gástricas:
Dilataciones de las venas en el esófago o estómago debido a hipertensión portal, común en pacientes con cirrosis hepática.
El sangrado es masivo y potencialmente mortal.
Gastritis o duodenitis erosiva:
Inflamación y erosión de la mucosa gástrica o duodenal.
Causas: AINEs, alcohol, estrés severo (p. ej., en pacientes críticos).
Síndrome de Mallory-Weiss:
Desgarro en la unión gastroesofágica debido a vómitos o arcadas repetitivas.
Común en personas con alcoholismo o trastornos de la conducta alimentaria.
Esofagitis erosiva:
Inflamación del esófago, frecuentemente por reflujo gastroesofágico severo o infecciones (p. ej., Candida en inmunodeprimidos).
2. Causas menos frecuentes de STDA:
Tumores gástricos o esofágicos:
Cáncer de estómago, esófago o duodeno puede ulcerarse y sangrar.
Malformaciones vasculares:
Angiodisplasias (dilataciones de vasos sanguíneos en la mucosa).
Síndrome de Dieulafoy (úlcera sobre una arteria anómala).
Fístula aortoentérica:
Comunicación anormal entre la aorta y el tubo digestivo, generalmente después de cirugía vascular.
Traumatismos o cuerpos extraños:
Ingestión de objetos punzantes o corrosivos que lesionan la mucosa.
Enfermedades sistémicas:
Trastornos de la coagulación (p. ej., hemofilia, uso de anticoagulantes).
Enfermedades autoinmunes (p. ej., vasculitis).
3. Factores de riesgo asociados:
Uso de AINEs, aspirina o anticoagulantes.
Consumo excesivo de alcohol.
Infección por Helicobacter pylori.
Cirrosis hepática e hipertensión portal.
Edad avanzada (mayor riesgo de úlceras y tumores).
La historia médica puede proporcionar datos diagnósticos cruciales sobre el sitio y la intensidad del sangrado, lo cual ayuda a determinar la urgencia de recibir atención y tratamiento. Los factores predictivos para el sangrado en la parte alta del tubo digestivo incluyen la presencia de sangre o posos de café durante un lavado nasogástrico, una relación BUN/creatinina elevada, melena reportada por el paciente y evacuaciones melénicas durante la valoración.
Es fundamental definir la naturaleza de la hemorragia como hematemesis, hematoquezia o melena. Aproximadamente el 50% de los pacientes con hemorragia digestiva alta (HTDA) presentan hematemesis, definida como la presencia de sangre roja brillante o vómito en posos de café. La hematoquezia se caracteriza por la presencia de sangre roja brillante o marrón a través del recto, sugiriendo un origen distal al ligamento de Treitz. Sin embargo, aproximadamente el 14% de las hemorragias con hematoquezia se originan en el tubo digestivo alto debido a una hemorragia abundante (> 1,000 ml) con tránsito intestinal rápido. La melena (evacuaciones negras o alquitranadas) se origina proximal al ligamento de Treitz en el 90% de los casos y en el 10% en el intestino delgado o colon derecho; puede observarse con grados variables de hemorragia, incluso con sangrados menores a 50 ml.
Es esencial interrogar sobre los medicamentos prescritos al paciente y sus antecedentes médicos, incluyendo el consumo de AINES, ácido acetilsalicílico, esteroides, anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios, ya que estos fármacos incrementan el riesgo de hemorragia tres veces. También se debe preguntar sobre antecedentes de enfermedad hepática, coagulopatías, radioterapia por cáncer de próstata o cánceres pélvicos, enfermedad inflamatoria intestinal, colonoscopias recientes con polipectomías y episodios previos de hemorragia digestiva, ya que hasta el 60% de las hemorragias se originan de lesiones gastrointestinales previas.
Exámenes de laboratorio
Los exámenes de laboratorio solicitados deben incluir química sanguínea, biometría hemática completa, pruebas de función hepática y tiempos de coagulación.
El informe inicial de la hemoglobina posterior a 24 horas puede no reflejar adecuadamente la cantidad de sangre perdida en una hemorragia, y debido a la hemodilución, los niveles de hemoglobina comenzarán a bajar. Según la gravedad del paciente, los niveles de hemoglobina deben vigilarse cada 2 a 8 horas. Una hemoglobina < 10 g/dl se ha relacionado con un mayor riesgo de hemorragia recurrente y mayor mortalidad. Debido a que la hemorragia del tubo digestivo se ha vinculado con incrementos en la concentración de BUN, se utiliza la relación BUN/creatinina para orientar el sitio de la hemorragia. Un incremento de la relación BUN/creatinina > 36 pronostica HTDA con una sensibilidad del 90 al 95% en pacientes sin insuficiencia renal.
Debido a que la HTDA grave puede llevar a hipoxemia de tejidos y causar isquemia o infarto del miocardio, se debe solicitar un electrocardiograma y enzimas cardíacas en pacientes con riesgo de síndrome coronario agudo.
Actualmente, hay controversia sobre la utilidad clínica del aspirado nasogástrico. Se emplea cuando no está claro si el paciente tiene hemorragia activa y, por lo tanto, requiere una endoscopia temprana; también se puede utilizar para remover sangre fresca y coágulos, facilitando así la endoscopia. En pacientes sin hematemesis, el aspirado nasogástrico tiene una sensibilidad limitada (42%) y especificidad (66%) para detectar HTDA, por lo que ahora se recomienda realizarlo solo si es necesario remover material del estómago para realizar una endoscopia.
Comentarios
Publicar un comentario