Sepsis y Choque Septico

citocinas proinflamatorias son la base para el desarrollo de disfunción orgánica múltiple y muerte. En este trabajo, los autores exponen una revisión actualizada de la fisiopatología, biomarcadores y tratamiento enfocado en la atención en los Servicios de Urgencias.

Las complicaciones de la sepsis son un grave problema de salud pública en el mundo. La hipoperfusión tisular, como consecuencia de vasodilatación periférica, síndrome de fuga capilar, depresión miocárdica, activación de la cascada de la coagulación y liberación de

Definiciones relacionadas con la sepsis.

Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica

Es la respuesta sistémica a una gran cantidad de estímulos, manifestada por dos o más de los siguientes criterios:

1. Frecuencia cardiaca > 90/min.

2. Frecuencia respiratoria > 20/min ó PaCO

3. Leucocitos > 12,000 mm

4. Temperatura > 38 ºC ó < 36 ºC.

Sepsis

Es la respuesta inflamatoria sistémica a la infección. El diagnóstico requiere por lo menos dos criterios de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica más un proceso infeccioso evidente.

Sepsis severa

Sepsis asociada con disfunción orgánica, hipoperfusión o hipotensión que responde a líquidos. La hipoperfusión o anormalidades en la perfusión pueden incluir (pero no se limitan a) acidosis láctica, oliguria o alteraciones agudas en el estado mental.

Choque séptico

Hipotensión inducida por sepsis (tensión arterial sistólica < 90 mmHg o una reducción de 40 mmHg en relación con la basal) a pesar de la adecuada reanimación hídrica, con anormalidades en la perfusión que pueden incluir (pero no están limitadas a) acidosis láctica, oliguria o alteración aguda del estado mental.

Disfunción orgánica múltiple

Función orgánica alterada en un paciente críticamente enfermo en el que la homeostasia no puede mantenerse sin intervención.

Tratamiento en urgencias

El protocolo de reanimación se inicia en cuanto se identifica el estado de hipoperfusión tisular inducida por sepsis (hipotensión que persiste a pesar de infusión de líqui

dos y/o concentración sérica de lactato ≥ 4 mmol/L).

Durante las primeras 6 horas de reanimación se recomienda cumplir las siguientes metas:

• Presión venosa central 8-12 mmHg

• Presión arterial media ≥ 65 mmHg

• Gasto urinario ≥ 0.5 mL/kg/hora

• Saturación venosa central de oxígeno (SvcO

o saturación de oxígeno venoso mezclado > 65%

2) > 70%

Soluciones pa renterales

Se administra solución intravenosa hasta alcanzar PVC entre 8-12 mmHg. La recomendación es admi

≥ 1,000 mL de salina o 300-500 mL de coloi

De hecho, no existe un soporte basado en evidencia que aprecie más un protocolo que otro.

nistrardes en la primera hora, si el estado cardiopulmonar previo del paciente lo permite. Es importante señalar que la reanimación puede ser con coloides o cristaloides. 

Vasopresores

Una vez alcanzado el objetivo del volumen intravascular, evaluamos la tensión arterial media. Si la presión

arterial media es menor a 65 mmHg, se inician vasopresores para mantener una presión de perfusión tisular

(PPT) adecuada. Para ello es recomendable reforzar la evaluación de la PPT mediante determinación de lactato sérico, déficit de base y gasto urinario.

Dopamina o noradrenalina son los fármacos de elección en caso de vasopresores. La dopamina incrementa

la PAM, el gasto cardiaco y el volumen sistólico. Por ello, es particularmente útil en pacientes con disfunción sistólica. Sin embargo, tiene potente efecto inotrópico positivo y arritmogénico. Con dosis de 0.5 a 2 μg/kg/min actúa sobre receptores dopaminérgicos (vasodilatación mesentérica); dosis de 3 a 10 μg/kg/min ejerce efecto inotrópico positivo en el miocardio debido a su acción sobre receptores

La noradrenalina tiene un efecto

en forma más efectiva que la dopamina, no tiene gran efecto sobre la frecuencia cardiaca y tampoco aumenta

mucho el volumen sistólico. La dosis varía entre 0.05 a 3 μg/kg/min.

La adrenalina tiene actividad beta adrenérgica a dosis de 0.005-0.02 mg/kg/min. Aumenta la frecuencia

cardiaca, incrementa su contractilidad y causa vasodilatación periférica. A dosis mayores eleva la resistencia

vascular sistémica. Sin embargo, tiene mayores efectos adversos el flujo esplácnico y el renal, por lo que se recomienda sólo en caso de fracaso de las otras dos aminaso combinarla con 5 μg/kg/min de dobutamina con

fin de mejorar selectivamente la perfusión gástrica, sin modificar las variables hemodinámicas sistémicas.

Inotrópicos

b1. Con dosis de 10 a 20 μg/kg/min estimula los receptores a-adrenérgicos con aumento de la resistencia periférica y vasoconstricción renal. Su vida media plasmática son dos minutos y se elimina por vía renal.a-1 potente, b-1 moderado y b-2 nulo. Causa incremento de la PAM 

La dobutamina a dosis 2.5 a 20 μg/kg/min está indicada en presencia o sospecha de disfunción miocárdica

manifestada por presión de llenado elevada, gasto cardiaco bajo o saturación venosa central de oxígeno

disminuida. El objetivo es alcanzar una saturación venosa central de oxígeno mayor a 70%.

Tiene efectos favorables en el flujo sanguíneo de la mucosa gástrica e intestinal medido por Doppler,

mejora el transporte de oxígeno (DO

con un aumento en el gasto cardiaco.

2) esplácnico sin afectar el consumo local de oxígeno (VO2) en paralelo

Esteroides

Actualmente se sugiere que se administre hidrocortisona 300 mg al día dividida en tres dosis sólo en pacientes

que posterior a la reanimación hídrica e inicio de vasopresores continúen con hipotensión arterial sintomática. Una vez mejorada la presión arterial, el esteroide debe ser retirado. 

Bernard y colaboradores publicaron los resultados del estudio PROWESS. Este estudio involucró a 1,690

pacientes sépticos y registró 6.1% de reducción en la mortalidad total absoluta y 19.4% de reducción en la

mortalidad relativa (95% de intervalo de confianza). Esta reducción fue más evidente en aquellos pacientes

con riesgo alto de muerte. Se recomienda su uso en

pacientes sépticos con APACHE II ≥ 25 puntos y más

de una disfunción orgánica. La dosis es de 24 microgramos/kg/hora durante 96 horas.

La proteína C activada (drotrecogin alfa) incrementa el riesgo de sangrado. El

 

Se recomienda que el uso de antimicrobianos sea preferentemente en la primera hora de reconocido el estado

de choque. Es recomendable, previo a su administración, la toma de cultivos, sin embargo debemos

recalcar que aproximadamente el 50% de los cultivos serán negativos, por lo que no está justificado el retraso

del antibiótico en espera de sus resultados. Ningún antibiótico será suficiente si el foco infeccioso con necesidad quirúrgica no se controla (drenaje de absceso, desbridamiento tisular).

Antibióticos

cuadro II señala las contraindicaciones para su uso.

Proteína C activa da recombinante humana

La administración de 50 μg de fludrocortisona no es necesaria en caso de dar hidrocortisona.

2 menor de 32 mmHg.3, < 4,000 mm3 ó >10% de bandas.