Asistencia Circulatoria Mecanica

Cuando la terapéutica médica no es suficiente para compensar a pacientes con insuficiencia cardiaca refractaria o shock cardiogénico, es necesario recurrir a medios mecánicos de soporte de la circulación. La decisión de soportar en forma agresiva la circulación en este contexto se basa en la causa de la descompensación aguda, la reversibilidad potencial de la condición, y la posibilidad de otros tratamientos, tales como la revascularización o, en casos altamente seleccionados, el trasplante cardiaco.

El más usado y difundido de estos sistemas es el balón de contrapulsación aórtica, siendo el más sencillo y el de menor costo. Si bien no reemplaza totalmente a la función de la bomba cardíaca, ha demostrado ser de utilidad en pacientes con isquemia miocárdica severa, insuficiencia cardíaca o shock.

　

CONTRAPULSACIÓN AÓRTICA

Principios de funcionamiento

Los sistemas de contrapulsación están constituidos básicamente por una consola externa que en primera instancia sensa algún signo vital del paciente como el electrocardiograma o la presión arterial. El evento sensado estimula a un circuito neumático ultra-rápido que produce el inflado y desinflado de un balón en cada ciclo cardíaco. Los gases utilizados para la insuflación del balón son el helio o el anhídrido carbónico. El balón, construido de una aleación de plásticos, se encuentra montado sobre un catéter del mismo material el cual se inserta a través de una arteria, generalmente la arteria femoral. El balón se posiciona en la aorta torácica descendente distalmente al nacimiento de la arteria subclavia. El balón está diseñado para insuflarse durante la diástole, comenzando inmediatamente después del cierre de las valvas aórticas, utilizando la hendidura dÍcrota de la onda arterial como marcador para este evento. La deflación se produce durante la contracción isovolumétrica, suficientemente antes del comienzo de la eyección como para permitir que la presión diastólica disminuya a niveles por debajo de los que ocurrirían sin el bombeo.

Durante la operación del balón se evalúan cuatro presiones, incluyendo la presión sistólica, la presión diastólica y la presión media. La variable adicional es el aumento de presión, que es la presión pico durante la inflación en diástole del balón. Tanto la presión sistólica como la diastólica son menores durante la operación del dispositivo, pero la diferencia es compensada por el aumento de la presión diastólica durante la aumentación diastólica. El aumento de presión está determinado por la impedancia y la rigidez vascular.

El inflado y desinflado del balón en función del ciclo cardiaco produce una disminución de la impedancia aórtica, por lo tanto de la postcarga, y un aumento de la presión y del flujo coronario y periférico.

Estos efectos se asocian con importantes modificaciones de la hemodinamia sistémica, tales como la disminución de la presión arterial sistólica media y de la presión arterial diastólica final. Se verifica un aumento de la presión arterial diastólica media y una disminución de la presión de enclavamiento pulmonar. El volumen minuto cardíaco aumenta entre el 10 y el 40%.

También se producen modificaciones en la hemodinamia coronaria. Si bien se ha discutido la magnitud e importancia de las mismas, parece haber acuerdo en los resultados de los estudios con

Doppler transesofágico e intracoronario con respecto al aumento que se encuentra en la velocidad pico de flujo coronario (fenómeno diastólico) y el aumento en la integral de flujo coronario diastólico y total. Estos cambios son mayores cuanto peor es el estado hemodinámico del paciente. Se han reportado además un aumento en el flujo a partir de la circulación colateral y un reclutamiento de circulación colateral inactiva. Las consecuencias de estas modificaciones en la hemodinamia coronaria son el aumento de la perfusión del endocardio, la prevención de la formación recurrente de trombos y el cierre del "flap" intimal luego de una angioplastía transluminal coronaria exitosa.

La contrapulsación aórtica se inicia habitualmente con una relación 1:1 con el ciclo cardiaco. Una vez que se estima que los beneficios de la contrapulsación pueden concluirse, el paciente es retirado gradualmente de la bomba a una frecuencia de 1:2 y de 1:3 en un periodo de 6 a 12 horas.

Técnicas y vías de inserción

La vía más utilizada para la inserción del catéter-balón es la arteria femoral. Las técnicas de colocación quirúrgicas fueron las primeramente utilizadas, pero han sido progresivamente desplazadas por las técnicas percutáneas.

La colocación percutánea del catéter-balón por vía femoral se realiza efectuando una punción de la arteria a nivel de la región inguinal. Seguidamente bajo control radioscópico, o bien a ciegas si la situación del paciente no permite su traslado a la sala de hemodinamia, se pasa una guía de metal hasta la aorta torácica. Montado sobre la guía se hace avanzar luego el catéter-balón hasta su posición definitiva.

Para la inserción a través del arco aórtico o de la arteria axilar, alternativas utilizables cuando el paciente presenta una arteriopatía periférica obstructiva en los miembros inferiores, se requieren métodos quirúrgicos.

Cuando la colocación se realiza en quirófano durante una cirugía cardiovascular, mientras el paciente se encuentra en circulación extracorpórea, o en cualquier otra situación donde la onda pulsátil en la arteria femoral es mínima o inexistente, es conveniente utilizar una técnica combinada, quirúrgica y percutánea.

Luego del procedimiento, se debe asegurar que el paciente presenta pulsos arteriales radiales adecuados, sugiriendo que el balón no interfiere con las arterias subclavias. Se debe realizar una radiografía de tórax para comprobar la localización del extremo del balón, el cual debe estar 1 a 2 cm por debajo de la rodilla del arco aórtico. Se deben controlar el volumen urinario y la creatinina sérica para descartar la presencia de interferencias del balón con la circulación renal. Cuando se utiliza para prevenir la isquemia recurrente post-infarto de miocardio, los pacientes deben recibir en forma conjunta aspirina y heparinización sistémica con 1000-2000 U/h de heparina infundida por al menos 48 horas para mantener el aPTT entre 50 y 84 segundos.

Indicaciones

se generan en relación con los procedimientos quirúrgicos. Existe un tercer grupo de indicaciones poco frecuentes, muy recientes o que no han obtenido consenso hasta la fecha, a las que quizá convenga designar como "de avanzada" (Tabla 1).

Tabla 1.- Indicaciones de la contrapulsación aórtica.

A) Médicas

Angor inestable refractario a tratamiento farmacológico completo

Insuficiencia cardiaca izquierda refractaria al tratamiento farmacológico completo

Shock cardiogénico

Complicaciones mecánicas del infarto agudo de miocardio: comunicación interventricular e

insuficiencia mitral

Infarto tratado con trombolíticos y/o angioplastía transluminal coronaria

Arritmia ventricular grave refractaria al tratamiento farmacológico completo

Soporte durante el cateterismo cardíaco

Las indicaciones de la contrapulsación aórtica pueden ser clasificadas en aquellas que surgen cuando el paciente se encuentra en un contexto clínico, que se designan como "médicas", y las que

Soporte durante la angioplastía transluminal coronaría

B) Quirúrgicas

Alto riesgo quirúrgico

Como puente para el trasplante cardíaco

Generación de flujo pulsátil durante la circulación extracorpórea

Falla cardiaca severa a la salida de circulación extracorpórea

Síndrome de bajo gasto cardíaco postoperatorio refractario al tratamiento farmacológico

C) Otras menos frecuentes

Contusión miocárdica

Shock séptico

Alto riesgo en cirugía general

Contrapulsación pulmonar

Contrapulsación en niños

En los inicios de la contrapulsación, su uso estaba limitado casi exclusivamente a las indicaciones quirúrgicas; sin embargo con el transcurso de los años fueron aumentando progresivamente las indicaciones médicas, y en la actualidad las mismas representan el 70% del uso del dispositivo.

Contraindicaciones

Las contraindicaciones absolutas más frecuentes para el empleo del balón de contrapulsación aórtica son la insuficiencia valvular aórtica severa y las enfermedades o cirugías recientes sobre la aorta torácica y/o abdominal, incluyendo la disección aórtica, los aneurismas de la aorta y el estado posterior a la reparación quirúrgica de los mismos.

Existen también contraindicaciones de orden general como son la lesión cerebral severa irreversible y la enfermedad terminal de causa no cardiogénica.

Si bien ha sido discutida la utilidad de los anticoagulantes en los pacientes portadores de un balón de contrapulsación aórtica, muchos grupos admiten que la imposibilidad de anticoagular al paciente puede ser una contraindicación relativa de la instalación del mismo.

La enfermedad arterioesclerótica severa de los miembros inferiores, con o sin cirugía de revascularización o amputación por su causa, constituye una contraindicación absoluta para la colocación de un balón de contrapulsación por vía femoral. En estos casos se debe usar la vía axilar o la inserción a través del arco aórtico.

Complicaciones

Las complicaciones de la contrapulsación aórtica se han clasificado en mayores y menores según sea su repercusión sobre el paciente (Tabla 2).

Tabla 2.- Complicaciones de la contrapulsación aórtica

Mayores

Isquemia del miembro que requiere cirugía con o sin amputación

Disección arterial

Hemorragia local que requiere cirugía

Infección sistémica

Muerte atribuible a su uso

Menores

Isquemia resuelta con remoción del balón

Hematoma que se resuelve espontáneamente

Infección superficial de la herida

La incidencia publicada de las mismas varía entre 7 y 50%. Sin embargo, es importante tener presente que las complicaciones severas o mayores y la mortalidad atribuible al procedimiento han disminuido significativamente a través de los años, siendo a principios de la década del ’90 solamente del 2,5 y 0,5%, respectivamente. Esto probablemente se debe a los avances tecnológicos en la fabricación de los catéteres-balón. La incorporación del doble lumen en los catéteres permite

que la inserción de los mismos se realice sobre guía de metal, eliminado el riesgo de la disección arterial. La disminución del diámetro externo de los catéteres, el cual en un principio era de 14 French y en la actualidad de sólo 8 a 9,5 French, permite una reducción considerable de la incidencia de isquemia de los miembros inferiores.

Mortalidad en pacientes contrapulsados

La mortalidad hospitalaria publicada para pacientes que han sido sometidos a contrapulsación aórtica varía entre el 18 y el 86%. Cuando se analiza este aspecto, es conveniente tener en cuenta que la mortalidad del shock cardiogénico sin contrapulsación es muy alta y cercana al 95%, por lo que aún disminuciones moderadas de la misma son significativas, en patologías asociadas con alta incidencia de mortalidad.

Es importante establecer la gran diferencia en la mortalidad de los pacientes contrapulsados por insuficiencia cardiaca o con shock de la de aquéllos que son sometidos al procedimiento por angina refractaria. En este último caso, la mortalidad es francamente baja, de sólo el 2% cuando el tratamiento incluye la cirugía de revascularización miocárdica.

En los pacientes que requieren cirugía cardiovascular la mortalidad varía considerablemente si el procedimiento se inicia en el preoperatorio, o bien debe ser instituido en el intra o postoperatorio. Los pacientes contrapulsados en el prequirúrgico presentan aproximadamente la mitad de la mortalidad que el resto, lo cual parece deberse no sólo a una población menos críticamente enferma, sino también al efecto beneficioso sobre la cardiopatía de base. Esto es especialmente evidente cuando existe un componente significativo de disfunción ventricular isquémica reversible que puede ser mejorado antes de la intervención.

Las cifras globales de mortalidad hospitalaria en los pacientes sometidos a contrapulsación han permanecido prácticamente sin variaciones a través del tiempo, a pesar de los avances tecnológicos y de las mejoras en la atención de los mismos. Esto se debe a que la población que es sometida a contrapulsación y cirugía cardiovascular está constituida en la actualidad por pacientes progresivamente más añosos y más enfermos, tanto desde el punto de vista cardíaco como sistémico. La mortalidad tardía global de los pacientes que han sido tratados con el dispositivo se encuentra alrededor del 17%, siendo significativamente más baja en los contrapulsados por angina refractaria que en aquellos en los cuales se indica la contrapulsación por insuficiencia cardíaca. La sobrevida actuarial a un año en pacientes coronarios se encuentra entre el 51 y 58% y a cinco años entre el 42 y 47%, siendo algo más baja en pacientes valvulares.

Es interesante tener en cuenta que, en el seguimiento alejado el 80% de los pacientes se hallan en clase funcional I o II (New York Heart Association), lo cual significa que si bien estos pacientes han pasado por un período crítico su recuperación a largo plazo es buena, no quedando discapacitados. 

El primer sistema de contrapulsación, como se lo conoce en la actualidad, fue presentado por los doctores Kolff y Moulopoulos y el ingeniero Topaz en el año 1962. Años antes el Dr. Harken había enunciado el concepto y utilizado por primera vez el término "contrapulsación". En

1968 Kantrowitz, Yjouneland, Freed y col. publican en JAMA las primeras experiencias clínicas con el balón de contrapulsación intraaórtico.

A partir de 1978 se produce una mayor difusión, cuando Bregman y Subramanian comienzan a utilizar el método percutáneo de inserción del catéter balón, que hasta ese momento había sido introducido exclusivamente por vía quirúrgica.

En los últimos 20 años se han producido múltiples avances en contrapulsación, en particular por la mejoría de la tecnología de diseño de los distintos componentes del sistema. Los catéteres-balón se fabrican en diámetros progresivamente menores; los sistemas de vigilancia y seguridad electrónica y neumática se han perfeccionado; y la introducción de la tecnología digital y la miniaturización han permitido la construcción de bombas de pequeño tamaño, fácilmente transportables y con el adyuvante de poder ser controladas a distancia, mediante el empleo de un módem.