Muchos pacientes internados en terapia intensiva requerirán de la administración de drogas vasoactivas durante su permanencia en la unidad. En sentido amplio, estos agentes pueden ser clasificados en agentes vasopresores, que aumentan la presión arterial; e inotrópicos, que mejoran la función miocárdica. Algunos pacientes requerirán ambos tipos de drogas en forma simultanea o en diferentes tiempos.
Tabla 1.- Efectos relativos de las drogas vasoactivas sobre los receptores adrenérgicos.Droga (dosis típica) | b-1 | b-2 | a |
Isoproterenol (0,01-0,1 mg/kg/min) | +++ | +++ | 0 |
Norepinefrina (0,05-1 mg/kg/min) | ++ | 0 | +++ |
Epinefrina (0,05-2 mg/kg/min) | +++ | ++ | +++ |
Fenilefrina (0,5-5 mg/kg/min) | 0 | 0 | +++ |
Dopamina (1-5 mg/kg/min) | + | + | + |
Dopamina (5-20 mg/kg/min) | ++ | + | ++ |
Dobutamina (2,5-20 mg/kg/min) | +++ | + | |
0: sin efecto; +: efecto minimo; ++, efecto moderado; +++, efecto sustancial
Uno de los primeros objetivos en el tratamiento de los pacientes críticos es restaurar y mantener una oxigenación tisular adecuada, ya que la hipoxia tisular juega un rol importante en el desarrollo de la disfunción orgánica múltiple, causa frecuente de muerte en la población de pacientes críticos.
Uno de los primeros objetivos en el tratamiento de los pacientes críticos es restaurar y mantener una oxigenación tisular adecuada, ya que la hipoxia tisular juega un rol importante en el desarrollo de la disfunción orgánica múltiple, causa frecuente de muerte en la población de pacientes críticos.
Los agentes vasopresores aumentan la presión arterial media, lo que aumenta la presión de perfusión orgánica y preserva la distribución del volumen minuto cardiaco a los distintos órganos. El mantenimiento de una presión sistémica adecuada es esencial para una suficiente perfusión tisular. Cuando la presión arterial media disminuye por debajo del rango de autorregulación de un órgano, el flujo sanguíneo decrece, resultando en isquemia tisular y fallo orgánico. Los agentes vasopresores también mejoran el volumen minuto cardiaco y la disponibilidad de oxígeno disminuyendo la compliance del compartimento venoso y aumentando de este modo el retorno venoso.
DOPAMINA
La dopamina es la droga que generalmente se utiliza inicialmente para restaurar la presión de perfusión tisular de los pacientes en shock, debido a su perfil farmacológico favorable. Es una amina natural, precursora de la norepinefrina, y sus efectos son dosis dependientes de acuerdo con el siguiente esquema:
La dopamina, a bajas dosis (<2 mg/kg/min IV) actúa sólo sobre los receptores dopaminérgicos periféricos y disminuye la resistencia periférica en forma directa e indirecta. La vasodilatación afecta predominantemente los lechos renal, esplácnico, coronario y cerebral. A esta dosis su acción puede producir una mejoría del flujo plasmático renal, de la filtración glomerular, de la diuresis y en la excreción de sodio, con un aumento de la respuesta a los agentes diuréticos en pacientes con hipoperfusión renal. A dosis elevadas (>2 mg/kg/min) la dopamina estimula los receptores badrenérgicos en forma directa e indirecta, con un consecuente aumento de la contractilidad miocárdica y del volumen minuto cardiaco. A dosis mayores de 5 mg/kg/min la dopamina actúa sobre los receptores aadrenérgicos con un aumento de la resistencia vascular periférica que puede ser potencialmente útil en pacientes hipotensos, pero deletéreo en pacientes con insuficiencia cardiaca aguda, ya que puede aumentar la poscarga, la presión arterial pulmonar y la resistencia pulmonar.
La combinación de los efectos sobre los receptores a y b produce un aumento de la presión arterial manteniendo el inotropismo cardiaco, y por lo tanto el volumen minuto cardiaco. Generalmente la dopamina es bien tolerada, observándose arritmias menos frecuentemente que con otras drogas vasopresoras.
A dosis baja, la dopamina teóricamente aumenta el flujo sanguíneo renal, habiendo sido utilizada por años con este supuesto efecto renal. En un estudio multicéntrico llevado a cabo por Bellomo y col. se randomizaron 328 pacientes que cumplían los criterios de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica y disfunción renal aguda para recibir infusión de dopamina a 2 mg/kg/min. o placebo. Los autores concluyen que la "administración de dosis bajas de dopamina en infusión intravenosa continua en pacientes críticamente enfermos con riesgo de insuficiencia renal no confiere protección clínica significativa para la disfunción renal". A resultados similares se arribó en un metaanálisis realizado por Kellum y col.
Si bien las dosis bajas de dopamina pueden aumentar el flujo sanguíneo esplácnico, la droga aumenta el flujo hacia la muscularis y la serosa, mientras que disminuye el flujo de la mucosa, de modo que no es recomendable la administración de dosis bajas de dopamina para protección intestinal.
Recientemente, un estudio observacional del Sepsis Occurrence in Acutely Ill Patients (SOAP) Study sugirió que la administración de dopamina podía asociarse con un aumento de la mortalidad en pacientes en shock. Los autores (Sakr y col.) sostienen que se necesita un estudio prospectivo que compare la dopamina con otras catecolaminas en el manejo del shock, para establecer la conclusión definitiva del resultado precedente.
DOPAMINA
La dopamina es la droga que generalmente se utiliza inicialmente para restaurar la presión de perfusión tisular de los pacientes en shock, debido a su perfil farmacológico favorable. Es una amina natural, precursora de la norepinefrina, y sus efectos son dosis dependientes de acuerdo con el siguiente esquema:
La dopamina, a bajas dosis (<2 mg/kg/min IV) actúa sólo sobre los receptores dopaminérgicos periféricos y disminuye la resistencia periférica en forma directa e indirecta. La vasodilatación afecta predominantemente los lechos renal, esplácnico, coronario y cerebral. A esta dosis su acción puede producir una mejoría del flujo plasmático renal, de la filtración glomerular, de la diuresis y en la excreción de sodio, con un aumento de la respuesta a los agentes diuréticos en pacientes con hipoperfusión renal. A dosis elevadas (>2 mg/kg/min) la dopamina estimula los receptores badrenérgicos en forma directa e indirecta, con un consecuente aumento de la contractilidad miocárdica y del volumen minuto cardiaco. A dosis mayores de 5 mg/kg/min la dopamina actúa sobre los receptores aadrenérgicos con un aumento de la resistencia vascular periférica que puede ser potencialmente útil en pacientes hipotensos, pero deletéreo en pacientes con insuficiencia cardiaca aguda, ya que puede aumentar la poscarga, la presión arterial pulmonar y la resistencia pulmonar.
La combinación de los efectos sobre los receptores a y b produce un aumento de la presión arterial manteniendo el inotropismo cardiaco, y por lo tanto el volumen minuto cardiaco. Generalmente la dopamina es bien tolerada, observándose arritmias menos frecuentemente que con otras drogas vasopresoras.
A dosis baja, la dopamina teóricamente aumenta el flujo sanguíneo renal, habiendo sido utilizada por años con este supuesto efecto renal. En un estudio multicéntrico llevado a cabo por Bellomo y col. se randomizaron 328 pacientes que cumplían los criterios de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica y disfunción renal aguda para recibir infusión de dopamina a 2 mg/kg/min. o placebo. Los autores concluyen que la "administración de dosis bajas de dopamina en infusión intravenosa continua en pacientes críticamente enfermos con riesgo de insuficiencia renal no confiere protección clínica significativa para la disfunción renal". A resultados similares se arribó en un metaanálisis realizado por Kellum y col.
Si bien las dosis bajas de dopamina pueden aumentar el flujo sanguíneo esplácnico, la droga aumenta el flujo hacia la muscularis y la serosa, mientras que disminuye el flujo de la mucosa, de modo que no es recomendable la administración de dosis bajas de dopamina para protección intestinal.
Recientemente, un estudio observacional del Sepsis Occurrence in Acutely Ill Patients (SOAP) Study sugirió que la administración de dopamina podía asociarse con un aumento de la mortalidad en pacientes en shock. Los autores (Sakr y col.) sostienen que se necesita un estudio prospectivo que compare la dopamina con otras catecolaminas en el manejo del shock, para establecer la conclusión definitiva del resultado precedente.
Norepinefrina
La norepinefrina es una amina endógena secretada por la médula suprarrenal y las terminaciones de las fibras nerviosas posganglionares. Es un potente agonista a con alguna actividad b1, pero mínima actividad b2, haciendo ello que la droga sea uno de los vasoprsores más potentes. Produce marcada vasoconstricción periférica con un aumento de la presión arterial, pero en general a expensas del volumen minuto cardiaco. El aumento de la poscarga produce un aumento del trabajo miocárdico, y la norepinefrina puede precipitar insuficiencia cardiaca aguda, isquemia de miocardio y edema pulmonar. La norepinefrina está recomendada en los pacientes severamente hipotensos, especialmente cuando la dopamina no es suficientemente eficaz. El rango de dosis varía entre 0,05 2 mg/kg/min.
El aumento de la presión arterial media con vasopresores mejora la presión de perfusión tisular pero se asocia con el riesgo inherente a la vasoconstricción regional. En un estudio randomizado reciente (bourgoin y col.), el aumento de la presión arterial media de 65 a 85 mm hg a través de dosis crecientes de norepinefrina se acompañó de un aumento significativo en el índice cardiaco y en el trabajo de eyección ventricular izquierdo y derecho; sin embargo, el consumo de oxígeno y los niveles de lactato no fueron afectados. Las variables renales tampoco fueron mejoradas aumentando la presión arterial media por encima de 65. Este estudio demuestra que no existe beneficio en aumentar la presión arterial media por encima de 65 mm hg en los pacientes con shock séptico.
Varios estudios han comparado la norepinefrina con la dopamina en el tratamiento de los pacientes críticos, en particular los sépticos. Martín y col. Informaron que la norepinefrina es más efectiva y confiable que la dopamina para revertir las anormalidades hemodinámicas del shock séptico sin los efectos adversos sobre el flujo sanguíneo periférico. En un estudio piloto, marik y mohedin comprobaron que el ph de la mucosa gástrica en los pacientes sépticos tratados con norepinefrina aumentaba, mientras que en los tratados con dopamina disminuía, sugiriendo un efecto más favorable de la norepinefrina sobre la perfusión esplácnica. Sin embargo, observaciones ulteriores no han mostrado un beneficio particular de la norepinefrina sobre la perfusión de la mucosa intestinal. Albanese y col., por su parte, estudiaron los efectos renales de la norepinefrina en pacientes con shock séptico, comprobando que la vasoconstricción inducida por la norepinefrina en estos casos se asocia con una mejoría de la función renal, evidenciada por una disminución de los niveles séricos de creatinina y por un aumento del clearance de creatinina luego de 24 horas. Nygren y col., por fin, evaluando la norepinefrina versus la fenilefrina en pacientes sometidos a cirugía cardiaca, comprobaron que la norepinefrina producía menor vasoconstricción esplácnica que la fenilefrina, cuando se utilizaban para lograr un aumento equiparable de la presión arterial.
Algunos autores proponen el empleo de la norepinefrina como droga de primera línea para el tratamiento del shock séptico, mientras que otros prefieren utilizarla asociada a la dopamina, en particular en pacientes que requieren dosis de esta última mayores de 20 mg/kg/min. Otra combinación posible es la de norepinefrina como agente vasopresor y dobutamina como droga inotrópica.
DOBUTAMINA
La dobutamina es una catecolamina sintética, constituida por una mezcla de dos isómeros, uno que actúa sobre los receptores b y otro que tiene acción sobre los receptores a. En teoría la droga no tendría efectos vasoactivos, aunque en la práctica produce cierta vasodilatación. Aumenta la actividad miocárdica, lo que tiene poco efecto sobre la presión arterial. La dobutamina no aumenta la frecuencia cardiaca, pero aun si lo hace puede aumentar el riego sanguíneo a niveles que contrarrestan el aumento del consumo de oxígeno generado por la taquicardia, de modo que es infrecuente observar isquemia de miocardio siempre que no se excedan las dosis de 20 mg/kg/min. La dobutamina es utilizada en general en adición a agentes vasopresores, y en esta situación se comprueba un aumento del índice cardiaco, de la disponibilidad de oxígeno y de la captación del mismo. Puede aumentar brevemente la presión arterial en pacientes con volumen minuto cardiaco bajo, pero un descenso en la presión arterial puede ser evidencia de una hipovolemia residual. En general, la dobutamina aumenta el pHi y el flujo sanguíneo esplácnico.
La dobutamina es el agente badrenérgico que continúa siendo la droga inotrópica gold standard para el tratamiento del shock séptico. En una conferencia de consenso que evaluó la evidencia para la terapéutica inmediata, se propuso la siguiente recomendación de grado B (Rhodes y col.): “durante las primeras seis horas de resucitación de la sepsis severa o el shock séptico, si no se logra una saturación venosa central de oxígeno (ScvO2) del 70% con una presión venosa central de 8-12 mm Hg, se debe administrar glóbulos concentrados para obtener un hematocrito de ³30% o administrar una infusión de dobutamina, hasta un máximo de 20 mg/kg/min, para lograr este objetivo“. El estudio de Rivers utilizó dobutamina como agente inotrópico, y conjuntamente con los otros aspectos del protocolo, demostró una significativa diferencia en la mortalidad.
La infusión prolongada de dobutamina se asocia con tolerancia y pérdida parcial de sus efectos hemodinámicos. La infusión de dobutamina se acompaña de un aumento de la incidencia de arritmias auriculares y ventriculares.
Comentarios
Publicar un comentario