PUNTOS CLAVE
La aclimatación adecuada es crucial para evitar enfermedades relacionadas con la altitud. La aclimatación se optimiza con un perfil de ascenso lento y gradual, y con la profilaxis con medicamentos como la acetazolamida.
El diagnóstico de enfermedades relacionadas con la altitud ocurre más comúnmente en entornos con recursos limitados. El mal de montaña agudo se diagnostica basándose en la historia clínica, mientras que manifestaciones más graves de la enfermedad de altitud, como el edema cerebral de altitud (HACE) y el edema pulmonar de altitud (HAPE), presentan hallazgos anormales en el examen físico.
El tratamiento definitivo para todas las enfermedades relacionadas con la altitud es el descenso. El oxígeno suplementario y el tratamiento farmacológico son medidas temporales hasta que el paciente pueda ser evacuado a una altitud más baja.
INTRODUCCIÓN
A los escaladores, montañistas y excursionistas a menudo se les pregunta por qué se colocan intencionalmente en entornos tan peligrosos y hostiles, solo para pararse en la cima. "Porque está ahí" es la respuesta rotunda. Sin embargo, incluso los atletas más experimentados y bien entrenados no son inmunes a los efectos de la altitud. Este texto revisa la respuesta fisiológica a la altitud, así como el espectro de enfermedades relacionadas con la altitud, cómo tratarlas y cuándo es necesario el descenso.
ANTECEDENTES Y DEFINICIONES
No es necesario estar escalando el Everest para estar en riesgo de sufrir enfermedades relacionadas con la altitud. Las elevaciones por encima de 1500 m (4,921 pies) se consideran de gran altitud, por encima de 3500 m (11,483 pies) se consideran de muy gran altitud, y aquellas mayores a 5500 m (18,045 pies) se consideran de altitud extrema. Aunque es posible, es extremadamente raro ver una enfermedad relacionada con la altitud por debajo de 2500 m (8,200 pies). (Fig. 1)
A medida que aumenta la altitud, la presión barométrica disminuye, lo que también reduce la presión parcial de oxígeno inhalado. El resultado es la hipoxia hipobárica, que impulsa los cambios fisiológicos observados en la aclimatación, el proceso por el cual nuestros cuerpos se acostumbran a un entorno bajo en oxígeno. Cuando el cuerpo no se aclimata adecuadamente, pueden ocurrir condiciones como el mal de montaña agudo, el edema cerebral de altitud (HACE) y el edema pulmonar de altitud (HAPE). El AMS y el HACE pueden considerarse como un espectro de enfermedades, siendo el HACE la manifestación más grave.
Aclimatación
La aclimatación ocurre en dos fases: aguda y crónica. Dentro de las horas posteriores a la llegada a gran altitud, la respuesta ventilatoria hipóxica (HVR) aumenta la frecuencia respiratoria. Esto mejora la oxigenación al disminuir la presión parcial de dióxido de carbono en los alvéolos, pero también causa una alcalosis respiratoria. Los riñones responden al aumento del pH secretando bicarbonato en la orina, lo que provoca una acidosis metabólica compensatoria y diuresis. Esta diuresis causa hemoconcentración, aumentando así el hematocrito. El aumento del hematocrito se debe a la disminución del contenido de agua en la sangre durante la fase aguda de la aclimatación. Una diuresis adecuada está asociada con una aclimatación adecuada. La acetazolamida, a menudo tomada como medicamento profiláctico para la enfermedad de altitud, facilita este proceso. Los centros respiratorios sensibles al pH en el cerebro responden entonces al entorno más ácido con un aumento de la frecuencia respiratoria, mejorando así la oxigenación.
Después de 3 a 4 semanas a gran altitud, el aumento de la producción de eritropoyetina resulta en un aumento de la masa de glóbulos rojos (RBC), lo que aumenta aún más el hematocrito. La aclimatación completa generalmente toma de 4 a 6 semanas, pero varía mucho según múltiples factores: la tasa de ascenso, la ubicación geográfica y las diferencias fisiológicas en las poblaciones. Esta es la razón por la cual los escaladores viven en un campamento base de gran altitud durante semanas antes de intentar cumbres altas como el Monte Everest.
FISIOPATOLOGÍA
Cuando no ocurre una aclimatación adecuada, los pacientes pueden desarrollar una o más enfermedades relacionadas con la altitud: AMS, HACE o HAPE. Cada uno de estos procesos de enfermedad es en última instancia el resultado de hipoxia hipobárica, hipoventilación relativa, aumento del impulso simpático y redistribución de líquidos. La fisiopatología del AMS no se comprende completamente, y varias hipótesis aún se están estudiando para delinear mejor este proceso de enfermedad subjetivo y nebuloso. Algunos expertos discuten la "teoría de los vasos permeables", en la que la inflamación por hipoxia aumenta la endotelina y la ciclooxigenasa y causa que el líquido se filtre de los vasos sanguíneos al intersticio. En una forma más grave, este edema puede resultar en HACE o HAPE. Esta es una de las razones por las que los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) se han explorado como una posible opción profiláctica y/o terapéutica.
La hipoventilación relativa, así como la apnea del sueño comúnmente experimentada por las personas que visitan grandes altitudes, contribuye a los síntomas de la enfermedad de altitud. Los quimiorreceptores en los centros respiratorios del cerebro son sensibles al pH. Estos quimiorreceptores desencadenan una disminución de la frecuencia respiratoria en respuesta a un pH alto, y un aumento de la frecuencia respiratoria en respuesta a un pH bajo. Si la aclimatación es inadecuada o la alcalosis es demasiado extrema, la frecuencia respiratoria puede disminuir incluso hasta el punto de apnea durante el sueño, causando no solo una saturación de oxígeno periférico (SpO2) más baja, sino también un sueño muy pobre a gran altitud.
EPIDEMIOLOGÍA
La incidencia y gravedad del AMS dependen de la tasa de ascenso, la altitud alcanzada (especialmente la altitud de sueño), la duración de la exposición a la altitud, el nivel de esfuerzo, la exposición reciente a la altitud y la susceptibilidad genética. Uno de los factores más predictivos es un historial previo de AMS. La incidencia de AMS varía del 5% al 68% dependiendo de la tasa de ascenso o el aumento de altitud. Mucho menos común, la incidencia de edema cerebral de altitud es aproximadamente del 1% y la incidencia de edema pulmonar de altitud es aproximadamente del 2%.
La altitud de residencia también juega un papel en la incidencia de AMS. Aquellos que viven a más de 900 m tuvieron una incidencia de AMS del 8%, en comparación con una incidencia del 27% entre aquellos que viven a nivel del mar. La edad puede ser un factor protector para el AMS; un estudio muestra que la edad mayor de 60 años tuvo la mitad de la incidencia en comparación con pacientes más jóvenes. Una hipótesis para este hallazgo es que la atrofia cerebral proporciona espacio adicional en el cráneo para acomodar la hinchazón. Los niños y los adultos jóvenes parecen ser igualmente susceptibles al AMS, mientras que las mujeres pueden tener la misma o ligeramente mayor incidencia de AMS en comparación con sus contrapartes masculinas. La obesidad está asociada con un mayor riesgo de desarrollar AMS. Sin embargo, la condición física no es un predictor de susceptibilidad al AMS. Los atletas de élite a menudo están dispuestos a superar el malestar extremo y pueden terminar significativamente más enfermos por la enfermedad de altitud antes de alertar a otros de su malestar.
PREVENCIÓN DE ENFERMEDADES RELACIONADAS CON LA ALTITUD
Los viajes a lugares de gran altitud a menudo implican un entrenamiento extensivo, planificación, equipo costoso y un compromiso de tiempo significativo. Innumerables excursionistas y montañistas han tenido que abortar sus viajes debido a enfermedades relacionadas con la altitud. Otros han procedido a pesar de los síntomas preocupantes y/o condiciones peligrosas y han perdido la vida. Aunque muchos médicos de emergencias pueden nunca trabajar en un entorno clínico donde se traten comúnmente enfermedades relacionadas con la altitud (Fig. 2), todos los médicos de emergencias pueden aconsejar a los pacientes sobre la prevención adecuada de enfermedades relacionadas con la altitud.
Ascenso Gradual
"Sube alto, duerme bajo". La elevación de sueño es la consideración más importante al planificar una expedición de gran altitud. Para prevenir el AMS, las Guías de Práctica Clínica de la Sociedad Médica de Wilderness (WMS) recomiendan un aumento máximo diario en la elevación de sueño de menos de 500 m/día. Se debe tomar un día de aclimatación, en el que no haya aumento en la elevación de sueño, por cada 1000 m de aumento en la altitud. Si las rutas y la logística requieren un aumento en la elevación de más de 500 m en un solo día, se debe tomar un día adicional de aclimatación para simular un ascenso más gradual. Aunque el descanso y la recarga son importantes, es común hacer una caminata corta en esos días y puede ayudar en la aclimatación.
Profilaxis Farmacológica
Para aquellos con mayor probabilidad de desarrollar AMS (es decir, aquellos que utilizan un perfil de ascenso pronunciado o aquellos con antecedentes de AMS), se debe considerar la profilaxis farmacológica. El medicamento de primera línea tanto en la prevención como en el tratamiento del AMS es la acetazolamida. La profilaxis debe comenzar 24 horas antes del ascenso. Las recomendaciones actuales son para dosis orales de 125 mg dos veces al día, aunque dosis más bajas recientemente han demostrado ser efectivas. Se necesitan más datos para validar estos resultados y cambiar las recomendaciones actuales.
Para aquellos que no pueden tomar acetazolamida, como aquellos con alergia conocida a la acetazolamida u otros medicamentos sulfa, la dexametasona (2 mg por vía oral cada 6 horas) también se puede usar como profilaxis. El uso de esteroides como profilaxis puede resultar en insuficiencia suprarrenal si se toma por más de 10 días sin una posterior reducción gradual. También se teoriza que el tratamiento adyuvante del HACE con dexametasona puede ser menos efectivo si un paciente ya está tomando corticosteroides.
Varios estudios han evaluado el uso de AINE como el ibuprofeno para la prevención del AMS. Los excursionistas que tomaron 600 mg de ibuprofeno tres veces al día tuvieron saturaciones de oxígeno más altas en general que el grupo de control. El ibuprofeno se puede usar para la prevención del AMS en personas que no desean tomar acetazolamida o dexametasona, o que tienen alergias o intolerancia a estos medicamentos.
Numerosos remedios naturales, incluidos el té de jengibre, el ginkgo biloba y las hojas de coca, han sido fuertemente recomendados durante siglos por los lugareños que viven en grandes altitudes para prevenir enfermedades relacionadas con la altitud y mejorar la aclimatación. Sin embargo, los estudios son extremadamente limitados sobre estas sustancias y no hay recomendaciones formales para su uso.
Para pacientes con antecedentes de HAPE, o para aquellos que pueden estar en mayor riesgo, se recomienda la nifedipina (30 mg de liberación prolongada por vía oral cada 12 horas) como profilaxis. Otros medicamentos terapéuticos como el sildenafil, el tadalafil y el salmeterol han sido evaluados para uso profiláctico, pero no se recomiendan para la prevención del HAPE.
Hidratación Adecuada
Una persona que se esfuerza a gran altitud tiene muchas razones para estar deshidratada. Las pérdidas de líquidos debido al aumento de la respiración, la sudoración y/o el uso de diuréticos (si está tomando acetazolamida) contribuyen a la deshidratación. Esto a menudo se ve agravado por una ingesta oral deficiente debido a náuseas y/o una baja sensación de sed en condiciones frías. Por lo tanto, muchos guías de trekking animan a sus clientes a beber grandes cantidades de agua a gran altitud, lo que puede resultar en sobrecarga de líquidos e hiponatremia. Las pautas de consenso de la WMS recomiendan beber según la sed y observar el color de la orina. La adición de una mezcla de electrolitos también puede ayudar a mantener la nutrición general cuando la ingesta oral es deficiente.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMEDADES RELACIONADAS CON LA ALTITUD
El diagnóstico de enfermedades relacionadas con la altitud a menudo se realiza en un entorno austero y con recursos limitados (como con la mayoría de las condiciones relacionadas con la medicina de wilderness). Por esta razón, una historia clínica y un examen físico exhaustivos pueden ser la única modalidad de diagnóstico disponible. Aunque es importante mantener un diagnóstico diferencial amplio, las personas a gran altitud que experimentan signos y síntomas consistentes con enfermedades relacionadas con la altitud deben presumirse que tienen una enfermedad relacionada con la altitud, y se deben hacer preparativos para el descenso (si es necesario) de inmediato.
Diagnóstico del Mal de Montaña Agudo (AMS)
El diagnóstico de AMS es subjetivo, sin hallazgos específicos en el examen físico, evaluación de laboratorio o radiografía. El AMS debe considerarse en aquellos pacientes que desarrollan dolor de cabeza a gran altitud, que a menudo se acompaña de otros síntomas como náuseas, anorexia, fatiga, mareos y/o dificultad para dormir. El inicio de los síntomas ocurre de 6 a 12 horas después de la llegada a gran altitud.
Diagnóstico del Edema Cerebral de Altitud (HACE)
El diagnóstico de HACE debe hacerse en cualquier paciente que tenga síntomas de AMS grave, junto con un nuevo déficit neurológico, ataxia, cambio visual, estado mental alterado, convulsiones o, en casos de hernia cerebral inminente, un estado comatoso. El paciente clásico con HACE puede parecer intoxicado, disártrico, incapaz de caminar en línea recta, vomitando y/o alterado.
Diagnóstico del Edema Pulmonar de Altitud (HAPE)
El diagnóstico de edema pulmonar de altitud debe hacerse en la persona a gran altitud que demuestre al menos dos de los siguientes cuatro síntomas (opresión o dolor en el pecho, tos, disnea en reposo o disminución de la tolerancia al ejercicio), junto con al menos dos de los siguientes cuatro signos (cianosis central, estertores/sibilancias, taquicardia o taquipnea). El inicio del HAPE generalmente ocurre de 2 a 4 días después de la llegada a gran altitud.
Si está disponible, una radiografía de tórax (CXR) puede mostrar infiltrados alveolares irregulares con un mediastino/corazón de tamaño normal. Una ecografía puede mostrar líneas B consistentes con edema pulmonar (Fig. 5). La electrocardiografía (ECG) puede mostrar signos de desviación del eje derecho y/o isquemia. Los laboratorios son de utilidad limitada. Los pacientes con HAPE responden muy rápidamente al oxígeno suplementario.
El paciente clásico con HAPE estará extremadamente disneico, se quejará de ortopnea con crepitantes a la auscultación y puede tener una tos productiva de esputo rosado y espumoso. Otras condiciones que deben estar en el diagnóstico diferencial incluyen embolia pulmonar, miocardiopatía, neumonía o insuficiencia cardíaca congestiva.
TRATAMIENTO DE ENFERMEDADES RELACIONADAS CON LA ALTITUD
El tratamiento definitivo para todas las enfermedades relacionadas con la altitud es el descenso. Los tratamientos discutidos a continuación son solo medidas temporales hasta que se pueda realizar un descenso seguro. Las ubicaciones remotas, las dificultades de comunicación, el clima peligroso y el terreno accidentado pueden hacer que una evacuación oportuna sea imposible. La mayoría de los síntomas generalmente mejoran o se resuelven después de un descenso de 300-1000 m, pero la disminución requerida en la altitud varía entre individuos.
Tratamiento del Mal de Montaña Agudo (AMS)
Los síntomas del AMS leve a moderado pueden tratarse en el campo sin necesidad de descender; sin embargo, un paciente con AMS no debe continuar ascendiendo hasta que los síntomas mejoren. Una estrategia es tomar un día adicional de aclimatación mientras se inicia la dosis de tratamiento de acetazolamida (250 mg por vía oral dos veces al día), proporcionando otros medicamentos de cuidado de apoyo (AINE, antieméticos) y asegurando una hidratación adecuada. Se puede utilizar oxígeno suplementario si está disponible. Si los síntomas del paciente mejoran, pueden considerar continuar su viaje a gran altitud mientras continúan con la dosis de tratamiento de acetazolamida.
El AMS grave requiere descenso. Se debe iniciar oxígeno suplementario, y se deben administrar acetazolamida y otros medicamentos de cuidado de apoyo. Debido a las náuseas y vómitos que a menudo están presentes en el AMS grave, los antieméticos pueden ser útiles (es decir, tabletas orales desintegrables de ondansetrón y supositorios rectales de prometazina). El paciente debe ser monitoreado de cerca para detectar cualquier cambio neurológico y no debe ser dejado descender de manera independiente en caso de que progrese de AMS grave a HACE. En viajes prolongados o viajes a muy gran altitud, el AMS aún puede ocurrir durante el descenso. La acetazolamida puede iniciarse en la dosis de tratamiento incluso durante el descenso.
Tratamiento del Edema Cerebral de Altitud (HACE)
El HACE puede progresar rápidamente a herniación y muerte, por lo que se indica un descenso inmediato para cualquier anormalidad neurológica a gran altitud. Se debe administrar oxígeno suplementario y, si es posible, el paciente debe ser colocado en una cámara hiperbárica portátil (comúnmente conocida como "bolsa Gamow") mientras espera el descenso. Una cámara hiperbárica portátil simula una disminución de altitud de hasta miles de pies mientras espera la evacuación y el descenso. Sin embargo, las cámaras hiperbáricas portátiles están plagadas de limitaciones/dificultades, incluida la necesidad de bombear constantemente un pedal con el pie por un asistente y la incapacidad de monitorear de cerca a un paciente crítico.
Se debe administrar dexametasona al paciente con HACE: una dosis inicial de 8 mg, seguida de 4 mg cada 6 horas, que se puede administrar por vía oral, subcutánea o intravenosa. También se debe considerar la acetazolamida en dosis terapéuticas (250 mg dos veces al día), así como AINE y antieméticos para ayudar con el manejo de los síntomas. Los pacientes con HACE pueden estar alterados y no cooperativos, lo que hace que las intervenciones de tratamiento sean extremadamente difíciles. Al igual que con el AMS grave, estos pacientes deben ser monitoreados de cerca y no deben ser dejados solos.
Tratamiento del Edema Pulmonar de Altitud (HAPE)
Al igual que con otras enfermedades relacionadas con la altitud, el tratamiento definitivo para el HAPE es el descenso rápido. Se puede utilizar oxígeno suplementario y cámaras hiperbáricas portátiles mientras se espera la evacuación. El edema pulmonar de altitud puede parecer similar al edema pulmonar cardiogénico en el examen y la radiografía, pero los tratamientos son únicos. No se recomiendan diuréticos como la furosemida.
Los objetivos en el tratamiento del HAPE son mejorar la oxigenación y reducir la resistencia vascular pulmonar. La terapia de primera línea es la nifedipina (30 mg de liberación prolongada por vía oral cada 12 horas). Otras terapias para reducir la resistencia vascular pulmonar incluyen inhibidores de la fosfodiesterasa como el tadalafil o el sildenafil. Los vasodilatadores deben usarse con precaución en pacientes con presión arterial baja basal y están contraindicados en pacientes que usan nitroglicerina. Aunque a veces se usan en el tratamiento, los agonistas beta inhalados no han demostrado ser efectivos, pero probablemente no sean dañinos.
Tratamiento del Edema Cerebral de Altitud y Edema Pulmonar de Altitud Concurrentes
Una vez más, el descenso rápido es obligatorio y tanto el oxígeno suplementario como una cámara hiperbárica portátil pueden usarse como medidas terapéuticas temporales hasta que se pueda realizar un descenso definitivo. Se debe agregar dexametasona al régimen de tratamiento anterior para el HAPE. Puede ser difícil en el campo discernir si la disfunción neurológica se debe a encefalopatía hipóxica o HACE, por lo que es importante tratar ambas entidades si el paciente cumple con los criterios. Aunque los inhibidores de la fosfodiesterasa y los bloqueadores de los canales de calcio no están contraindicados en el tratamiento del HACE, los pacientes deben ser monitoreados de cerca por hipotensión. Una disminución en la presión de perfusión cerebral puede empeorar la isquemia cerebral si está presente.
OTRAS CONDICIONES RELACIONADAS CON LA ALTITUD Hemorragia Retiniana/Vítrea
La hipoxia a gran altitud provoca cambios neovasculares en la retina. El aumento de la presión arterial durante el trabajo extenuante a gran altitud puede aumentar la presión en los vasos sanguíneos de la retina, lo que resulta en fugas capilares y posterior hemorragia retiniana de altitud. Estos hallazgos se pueden ver en la oftalmoscopia y, a veces, en la ecografía. Se debe aconsejar a los pacientes que eviten el esfuerzo si hay cambios en la visión y deben tener un seguimiento oftalmológico cercano.
Tos de Altitud
A veces llamada "tos de Khumbu", esta tos no productiva, persistente y paroxística es común y bastante molesta para muchos viajeros de gran altitud. La tos puede ser tan severa que causa fracturas de costillas. Aunque la etiología exacta no se comprende claramente, la creencia anterior de que se debía únicamente a la inspiración de aire frío y seco fue refutada por observaciones y experimentos en estudios de cámaras hipobáricas de larga duración. La tos de altitud es probablemente un síntoma de varias posibles perturbaciones en el arco reflejo de la tos que pueden existir independientemente o juntas. Estas incluyen la pérdida de agua del tracto respiratorio, infecciones del tracto respiratorio o HAPE subclínico. El polvo de sílice también se ha implicado como una posible causa de la "tos de Khumbu", ya que muchos excursionistas inhalan este polvo brillante durante su viaje. Usar una cubierta facial húmeda para que las partículas se filtren y el aire inspirado se caliente/humedezca puede prevenir o disminuir este síntoma problemático.
Mal de Montaña Crónico (CMS)
El CMS se observa en pacientes con residencia a largo plazo en altitudes superiores a 3,000 m (10,000 pies) sobre el nivel del mar. Es de inicio insidioso, presentándose con debilidad creciente, dificultad para respirar, fatiga, somnolencia y funcionamiento mental lento. Puede progresar a una incapacitación completa. El CMS se caracteriza por eritrocitosis sintomática severa (Hgb ≥19 g/dL para mujeres y Hgb ≥21 g/dL para hombres) e hipoxemia acentuada, frecuentemente asociada con hipertensión pulmonar. En casos avanzados, la condición puede evolucionar a cor pulmonale e insuficiencia cardíaca congestiva. Los pacientes con sospecha de CMS deben ser evaluados en una instalación donde la cardiología y la neumología puedan diagnosticar y manejar las secuelas (insuficiencia cardíaca, hipertensión pulmonar o trombosis).
PUNTOS DE CUIDADO CLÍNICO
Si se sospecha una enfermedad de altitud, el tratamiento definitivo es el DESCENSO. Los agentes farmacológicos y el oxígeno suplementario son solo medidas temporales hasta que se logre el descenso.
Los síntomas preocupantes deben considerarse relacionados con la altitud hasta que se demuestre lo contrario, y los diagnósticos no deben retrasar el descenso. Sin embargo, la ecografía portátil de punto de atención (POCUS) se está volviendo más común como herramienta de diagnóstico en el campo y puede ayudar al profesional a diagnosticar condiciones como el edema cerebral de altitud (HACE) y el edema pulmonar de altitud (HAPE).
Los pacientes con síntomas leves de mal de montaña agudo (AMS) no deben continuar ascendiendo hasta que los síntomas hayan mejorado.
La saturación de oxígeno no siempre se correlaciona con la gravedad de la enfermedad relacionada con la altitud; considere el cuadro clínico completo, incluido el estado funcional del paciente.
Se recomienda un ascenso gradual (no más de 500 m/noche en la elevación de sueño) para prevenir enfermedades relacionadas con la altitud. La acetazolamida es el medicamento de primera línea tanto para el tratamiento como para la prevención del AMS.
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