SINDROME CORONARIO AGUDO

 

Manejo Actualizado del Síndrome Coronario Agudo en Urgencias: Una Revisión Integral para Profesionales de la Salud

Definición

El síndrome coronario agudo (SCA) engloba un espectro de condiciones clínicas caracterizadas por una reducción abrupta del flujo sanguíneo coronario, generalmente secundaria a la rotura o erosión de una placa aterosclerótica con formación de trombo. Según las guías de la American Heart Association (AHA) y el American College of Cardiology (ACC) de 2025, el SCA se clasifica en tres entidades principales: angina inestable (AI), infarto de miocardio sin elevación del segmento ST (IMSEST) e infarto de miocardio con elevación del segmento ST (IMCEST). Esta definición, alineada con la Cuarta Definición Universal de Infarto de Miocardio (2018), destaca la importancia de la isquemia miocárdica como emergencia médica crítica, siendo una de las principales causas de morbimortalidad en los servicios de urgencias a nivel mundial.

Fisiopatología

La fisiopatología del SCA inicia con la disrupción de una placa aterosclerótica vulnerable, caracterizada por un núcleo lipídico grande y una cápsula fibrosa delgada. Este evento desencadena la activación plaquetaria y la cascada de coagulación, resultando en la formación de un trombo que puede obstruir parcial o totalmente la arteria coronaria. A nivel celular, la hipoxia resultante provoca un desequilibrio entre la oferta y la demanda de oxígeno, llevando a la liberación de especies reactivas de oxígeno (ROS) y daño mitocondrial. Estudios recientes (2020-2025) han identificado el papel de las citocinas proinflamatorias (IL-6, TNF-α) y la disfunción endotelial como amplificadores de la lesión isquémica. En el IMCEST, la oclusión completa lleva a necrosis miocárdica transmural, mientras que en AI e IMSEST predomina la isquemia subendocárdica reversible o parcial.

Epidemiología

El SCA sigue siendo una de las principales causas de muerte a nivel global, con una incidencia anual estimada de 3-4 casos por 1000 habitantes en países desarrollados, según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y registros de 2024. En Estados Unidos, se reportan aproximadamente 1.5 millones de casos anuales, con una mortalidad hospitalaria del 5-10% para IMCEST y 2-5% para IMSEST. En América Latina, la prevalencia ha aumentado en un 15% en la última década, atribuida al envejecimiento poblacional y al incremento de factores de riesgo como diabetes, hipertensión y obesidad. Los hombres presentan mayor incidencia, aunque las mujeres tienen peores desenlaces, especialmente posmenopausia. Las tendencias recientes destacan un aumento de casos en pacientes jóvenes (<45 años) relacionados con tabaquismo y consumo de cocaína.

Cuadro clínico

El SCA se manifiesta evidentemente con dolor torácico opresivo, retroesternal, irradiado a brazos o mandíbula, acompañado de diaforesis, náuseas o disnea. Sin embargo, las presentaciones atípicas (dolor epigástrico, fatiga aislada) son frecuentes en ancianos, mujeres y diabéticos, desafiando el diagnóstico en urgencias. En el IMCEST, el dolor suele ser prolongado (>20 minutos) y resistente a nitratos, mientras que en AI e IMSEST puede ser intermitente. La progresión a insuficiencia cardíaca, arritmias ventriculares o choque cardiogénico representan complicaciones graves, especialmente en las primeras horas. La evaluación clínica debe ser rápida para identificar estas variantes y evitar retrasos en el manejo.

Auxiliares de diagnóstico

El diagnóstico del SCA se basa en la tríada de clínica, electrocardiograma (ECG) y biomarcadores. El ECG identifica elevación del ST en IMCEST (sensibilidad 80%, especificidad 90%) o cambios isquémicos (inversión de onda T, depresión ST) en IMSEST/AI. Las troponinas de alta sensibilidad (hs-cTn) son el estándar de oro, con una sensibilidad del 95% y especificidad del 85% en algoritmos 0/1h o 0/2h, según las guías ESC 2020 y AHA 2025. La ecocardiografía evalúa disfunción de pared (sensibilidad 88%) y descarta diferenciales como disección aórtica. Avances recientes incluyen el uso de tomografía computarizada coronaria (TCC) con puntaje de calcio y biomarcadores emergentes como la proteína de unión a ácidos grasos cardíacos (H-FABP), que mejora la detección precoz en IMSEST.

Tratamiento

Tratamiento inicial

En urgencias, el manejo inmediato incluye oxígeno (si SpO2 <90%), nitroglicerina sublingual (0.4 mg c/5 min, máximo 3 dosis), aspirina (dosis de carga 300 mg) y analgesia con morfina (2-5 mg IV) si persiste el dolor. Para IMCEST, la reperfusión urgente (PIC <90 min o fibrinolisis <30 min si ICP no está disponible) es prioritaria. En IMSEST/AI, se inicia heparina no fraccionada (bolo 60-70 UI/kg) o enoxaparina (1 mg/kg SC).

Tratamiento definitivo

La intervención coronaria percutánea (ICP) es el estándar en IMCEST, complementada con antiagregantes (clopidogrel 600 mg o ticagrelor 180 mg) y anticoagulantes (bivalirudina o fondaparinux). En IMSEST de alto riesgo (GRACE >140), la ICP se realiza <24h; en bajo riesgo, se opta por manejo médico con betabloqueadores (metoprolol 25-50 mg) y estatinas (atorvastatina 80 mg). La cirugía de revascularización (CABG) se reserva para enfermedad multivaso no candidata a ICP.

Innovaciones

Las terapias emergentes incluyen inhibidores de P2Y12 de acción ultrarrápida (cangrelor IV) y el uso de inteligencia artificial para predecir riesgo de reestenosis post-ICP. La FDA aprobó en 2024 el uso de trilaciclib para cardioprotección en pacientes con quimioterapia previa, reduciendo el daño isquémico. La nanoterapia dirigida a trombos (nanopartículas con agentes fibrinolíticos) está en ensayos fase II.

Consideraciones especiales

En ancianos, se ajustan dosis de anticoagulantes por riesgo hemorrágico (ejemplo: enoxaparina 0,75 mg/kg). En pediatría (raro, asociado a Kawasaki), predominan vasodilatadores y gammaglobulina. En embarazadas, se prioriza ICP sobre fibrinolisis por seguridad fetal, impidiendo inhibidores de la ECA.

Clasificaciones, Puntajes y Escalas

• Clasificación TIMI: Evalúa riesgo en IMSEST (0-7 puntos); >3 indica alto riesgo, guiando hacia ICP temprana. Limitación: subestimación del riesgo en mujeres.
• Puntuación GRACE: Predice mortalidad a 6 meses (bajo <108, alto >140); útil para estratificar el manejo. Sensibilidad 85%, pero requiere datos extensos.
• Killip: Clasificación cardíaca insuficiencia en IM (I-IV); Killip >II implica peores pronósticos.
• Puntaje CRUSADE: Estima riesgo hemorrágico en IMSEST; valores >50 sugieren cautela con anticoagulantes.

Conclusión

El síndrome coronario agudo representa un desafío crítico en urgencias médicas, donde la rapidez diagnóstica y terapéutica define el pronóstico. La integración de herramientas como hs-cTn, puntuaciones predictivas y tratamientos innovadores permite optimizar los desenlaces en un entorno de alta presión. Invito a los profesionales de la salud a aplicar este conocimiento actualizado, adaptándolo a sus contextos locales, para reducir la morbimortalidad y elevar el estándar de atención en nuestras comunidades.