Tromboembolia Venosa
Introducción
La tromboembolia venosa (TEV) consiste en trombosis venosa profunda (TVP) y tromboembolia pulmonar (TEP). En 1884, Rudolph Virchow propuso que la trombosis era el resultado de uno o más de los siguientes factores: daño del endotelio, estasis sanguínea o estado de hipercoagulabilidad. Esta propuesta sigue vigente en la actualidad. La TEV afecta a 1 a 2 por cada 1,000 personas al año, siendo la TVP de la pierna la más común (2/3 de los casos) y la TEP en 1/3 de los casos. La incidencia de TEV aumenta con la edad, desde 1 por cada 10,000 en menores de 40 años hasta 1 por cada 100 en mayores de 60 años. Las secuelas de la TVP incluyen tromboembolia sistémica, síndrome postrombótico y TEV recurrente.
Factores de Riesgo de TEV
Los factores de riesgo se clasifican en agudos provocados y crónicos predisponentes (Cuadro 21-1). Entre el 50% y 66% de los episodios de TEV se deben a un desencadenante agudo, como hospitalización reciente, traumatismo o cirugía. Los pacientes quirúrgicos, especialmente aquellos sometidos a cirugía de rodilla, cadera y abdominal mayor, tienen un mayor riesgo de TVP. Otros factores de riesgo incluyen edad avanzada, obesidad, trombosis previa, cáncer y comorbilidades médicas.
Historia Natural
La historia natural de la TVP depende de su localización:
TVP distal (pantorrilla): La mayoría de los casos son asintomáticos y no suelen causar TEP clínicamente significativa. Sin embargo, en el 25% de los pacientes, la trombosis se extiende a las venas proximales durante la primera semana.
TVP proximal: Los síntomas incluyen dolor, hinchazón, hipersensibilidad y enrojecimiento. Hasta el 50% de los pacientes con TVP proximal tienen TEP clínicamente silente, y el 10% presenta TEP sintomática. Sin tratamiento, el 50% de los pacientes experimentará TEP recurrente en los primeros tres meses.
Diagnóstico Clínico
El diagnóstico clínico de TVP es poco fiable, ya que solo el 25% de los pacientes con síntomas tiene trombosis confirmada. Se han desarrollado índices de predicción clínica, como el modelo de Wells, para mejorar la precisión del diagnóstico (Cuadro 21-2).
Exámenes de Laboratorio
El dímero D es un producto de degradación de la fibrina y sus niveles están elevados en más del 80% de los pacientes con TEV. Un resultado negativo (< 500 ng/ml por ELISA) excluye el diagnóstico de TVP en pacientes con baja probabilidad clínica.
Diagnóstico por Imagen
Ecografía con técnica de compresión: Es el método más utilizado para el diagnóstico de TVP proximal, con una sensibilidad y especificidad del 100% y 99%, respectivamente. Para la TVP distal, la sensibilidad es del 70%.
Venografía: Es el estándar de oro, pero se usa poco debido a su naturaleza invasiva.
Abordaje Clínico para el Diagnóstico de TVP
El algoritmo de diagnóstico combina la evaluación clínica, el dímero D y la ecografía (Figura 21-1). Los pacientes con baja probabilidad clínica y dímero D negativo pueden descartar TVP. En casos de probabilidad moderada o alta, se realiza ecografía directamente.
Tratamiento
Anticoagulación Inicial
El tratamiento inicial para TVP aguda incluye heparina de bajo peso molecular (HBPM), fondaparinux y heparina no fraccionada (HNF). La HBPM es el estándar debido a su perfil de seguridad y eficacia. Las dosis recomendadas son:
Enoxaparina: 1 mg/kg cada 12 horas.
Nadroparina: 85.5 UI/kg cada 12 horas.
Dalteparina: 100 UI/kg cada 12 horas o 200 UI/kg cada 24 horas.
La anticoagulación oral (warfarina) se superpone durante 4-5 días, con un INR objetivo de 2-3.
Anticoagulación a Largo Plazo
La warfarina es el anticoagulante de elección para el tratamiento a largo plazo. La duración del tratamiento varía según el escenario clínico:
TVP relacionada con cirugía: 3 meses.
TVP espontánea: 3-6 meses.
TVP con alto riesgo de recurrencia: Tratamiento indefinido.
Terapéutica Trombolítica y Embolectomía
La trombólisis dirigida con catéter está indicada en pacientes con trombosis iliofemorales de menos de 14 días de evolución, buen estado funcional y bajo riesgo de sangrado.
Filtro en la Vena Cava
Está indicado en pacientes con TVP aguda que no pueden recibir anticoagulación o que experimentan TEP a pesar de la anticoagulación adecuada.
Medias de Compresión Graduada
Reducen el riesgo de síndrome postrombótico y deben usarse durante al menos dos años.
Prevención Primaria
La tromboprofilaxis es esencial en pacientes de alto riesgo, como aquellos sometidos a cirugía mayor o con cáncer. Las opciones incluyen HBPM, warfarina y métodos mecánicos como medias de compresión.
Tratamiento Especializado en Cuidados Intensivos
En el contexto de cuidados intensivos, el manejo de la TEV requiere un enfoque agresivo y monitorización estrecha. A continuación, se detallan los tratamientos especializados:
1. Anticoagulación en Pacientes Críticos
Heparina no Fraccionada (HNF):
Dosis de carga: 80 UI/kg.
Infusión continua: 18 UI/kg/hora.
Monitorización: TTPa cada 6 horas, con un objetivo de 1.5 a 2.5 veces el valor normal.
Heparina de Bajo Peso Molecular (HBPM):
Enoxaparina: 1 mg/kg cada 12 horas.
Nadroparina: 85.5 UI/kg cada 12 horas.
Dalteparina: 100 UI/kg cada 12 horas o 200 UI/kg cada 24 horas.
Fondaparinux:
Dosis: 5 mg (peso < 50 kg), 7.5 mg (peso 50-100 kg), 10 mg (peso > 100 kg) una vez al día.
2. Terapia Trombolítica en Cuidados Intensivos
Alteplasa (tPA):
Dosis: 0.5-1 mg/kg en infusión continua durante 2-6 horas.
Indicación: Trombosis iliofemoral aguda con compromiso circulatorio severo.
3. Filtro de Vena Cava en Pacientes con Contraindicaciones para Anticoagulación
Indicaciones:
Sangrado activo.
TEP recurrente a pesar de anticoagulación adecuada.
Tipo de Filtro: Filtros temporales o permanentes, según la duración prevista de la contraindicación.
4. Manejo de Complicaciones Hemorrágicas
Reversión de Anticoagulación:
Heparina: Sulfato de protamina (1 mg por cada 100 UI de heparina).
Warfarina: Vitamina K (5-10 mg IV) y concentrado de complejo de protrombina (PCC).
5. Monitorización en Cuidados Intensivos
Monitorización Hemodinámica: Presión arterial, frecuencia cardíaca, saturación de oxígeno.
Monitorización de Coagulación: TTPa, INR, dímero D.
Ecografía Doppler: Para evaluar la progresión de la trombosis y la respuesta al tratamiento.
6. Consideraciones Especiales en Pacientes con Cáncer
HBPM: Es el tratamiento de elección en pacientes con cáncer y TEV.
Enoxaparina: 1.5 mg/kg una vez al día.
Dalteparina: 200 UI/kg una vez al día durante el primer mes, seguido de 150 UI/kg una vez al día.
Conclusión
El manejo de la TEV en cuidados intensivos requiere un enfoque multidisciplinario, con énfasis en la anticoagulación adecuada, la monitorización estrecha y la prevención de complicaciones. La terapia trombolítica y el uso de filtros de vena cava deben considerarse en casos seleccionados. La individualización del tratamiento es clave para optimizar los resultados en pacientes críticos.
Fuente: Salvador Zubirán: Manual de terapéutica médica y procedimientos de urgencias, 7ª edición.McGraw-Hill Education.
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