Coledocolitiasis: Una Revisión Exhaustiva para el Médico Especialista
1. Introducción
La coledocolitiasis se define como la presencia de cálculos biliares en el conducto biliar común (colédoco). Esta patología representa una de las complicaciones más frecuentes y significativas de la litiasis vesicular, afectando a una proporción considerable de pacientes colelitlásicos y siendo una causa prevalente de morbilidad y mortalidad en la práctica gastroenterológica y quirúrgica a nivel mundial. Su importancia radica en la potencial obstrucción del flujo biliar, lo que puede conducir a una serie de condiciones graves como colangitis aguda, pancreatitis biliar y cirrosis biliar secundaria, si no se diagnostica y trata oportunamente.
La relevancia de la coledocolitiasis en la salud pública es innegable. La colelitiasis, de la cual se deriva la coledocolitiasis en la mayoría de los casos, es una de las enfermedades digestivas más comunes en países occidentales, con una prevalencia que oscila entre el 10% y el 15% en la población adulta. Aproximadamente el 10-20% de los pacientes con colelitiasis sintomática desarrollarán coledocolitiasis en algún momento de su vida, y un porcentaje menor puede presentarla de novo. Es una condición de presentación predominantemente aguda, manifestándose con episodios de dolor biliar, ictericia y, en casos de colangitis, fiebre y sepsis. Su estudio es crucial para los médicos debido a la necesidad de un diagnóstico rápido y preciso, y la implementación de un manejo terapéutico eficaz que minimice las complicaciones y mejore los resultados del paciente.
2. Epidemiología
La coledocolitiasis es una afección con una distribución global, aunque su prevalencia e incidencia pueden variar según factores geográficos, étnicos y dietéticos. En general, se estima que el 10-20% de los pacientes sometidos a colecistectomía por colelitiasis sintomática tienen cálculos en el conducto biliar común al momento de la cirugía, o los desarrollarán posteriormente.
Prevalencia e Incidencia
La prevalencia de la colelitiasis, el principal factor de riesgo para la coledocolitiasis, es mayor en países occidentales, particularmente en América del Norte y Europa. Dentro de esta población, las mujeres tienen una mayor predisposición que los hombres, con una relación de 2:1 a 3:1. Sin embargo, la brecha de género disminuye con la edad. La incidencia de coledocolitiasis aumenta con la edad, siendo más común en personas mayores de 60 años, lo cual se atribuye a una mayor duración de la enfermedad litiásica vesicular y a cambios en la composición de la bilis y la motilidad biliar asociados al envejecimiento.
Factores de Riesgo
Los factores de riesgo para la coledocolitiasis son multifactoriales y a menudo se superponen con los de la colelitiasis. Estos incluyen:
Edad: Como se mencionó, la incidencia aumenta significativamente con la edad.
Sexo: Las mujeres premenopáusicas tienen un riesgo elevado, asociado a los estrógenos que aumentan la secreción de colesterol biliar y disminuyen la síntesis de ácidos biliares. El riesgo se iguala o incluso supera en hombres en edades avanzadas.
Obesidad: La obesidad está fuertemente asociada con un mayor riesgo de cálculos de colesterol debido a la hipersecreción de colesterol y la reducción de la motilidad de la vesícula biliar.
Embarazo: Los múltiples embarazos aumentan el riesgo debido a los cambios hormonales y el estancamiento biliar.
Genética: Existe una predisposición genética a la formación de cálculos biliares. Polimorfismos en genes como ABCG8 (transportador de esteroles) y FGFRL1 (receptor del factor de crecimiento de fibroblastos tipo 1) han sido implicados en la susceptibilidad a la colelitiasis y, consecuentemente, a la coledocolitiasis.
Dieta: Dietas ricas en calorías, grasas y colesterol, y bajas en fibra, se asocian con un mayor riesgo.
Pérdida de peso rápida: La movilización de lípidos y el estancamiento biliar durante períodos de pérdida de peso rápida (ej., cirugía bariátrica) pueden precipitar la formación de cálculos.
Enfermedades subyacentes:
Diabetes mellitus: Los pacientes diabéticos tienen una mayor prevalencia de cálculos biliares, posiblemente debido a neuropatía autonómica que afecta la motilidad biliar.
Enfermedad de Crohn y otras enfermedades que afectan la absorción de ácidos biliares: La malabsorción de ácidos biliares en el íleon terminal puede alterar la composición de la bilis.
Cirrosis hepática y hemólisis crónica: Estas condiciones pueden predisponer a la formación de cálculos de bilirrubinato debido al aumento de la bilirrubina no conjugada en la bilis.
Anomalías anatómicas: Divertículos periampulares o estenosis papilares pueden dificultar el paso de los cálculos o favorecer el estancamiento biliar.
3. Etiología
La etiología de la coledocolitiasis es predominantemente secundaria a la migración de cálculos desde la vesícula biliar (coledocolitiasis secundaria). Sin embargo, en un porcentaje menor de casos, los cálculos pueden formarse directamente en el conducto biliar común (coledocolitiasis primaria). La distinción entre estas dos formas es crucial para el manejo y la prevención de recurrencias.
Coledocolitiasis Secundaria
Es la forma más común, representando aproximadamente el 80-90% de los casos. Se produce cuando cálculos preformados en la vesícula biliar migran a través del conducto cístico hacia el colédoco. Los factores que facilitan esta migración incluyen:
Tamaño del cálculo: Cálculos pequeños (<5 mm) tienen mayor probabilidad de migrar.
Anatomía del conducto cístico: Un conducto cístico corto y ancho favorece la migración.
Motilidad de la vesícula biliar: Contracción vigorosa de la vesícula biliar puede impulsar los cálculos.
La composición de estos cálculos suele ser de colesterol o mixtos, reflejando la composición de los cálculos vesiculares.
Coledocolitiasis Primaria
Se forma de novo en el conducto biliar común, sin evidencia de cálculos vesiculares o posterior a una colecistectomía. Representa el 5-15% de los casos. Estos cálculos son típicamente de pigmento marrón y se asocian con estasis biliar e infección bacteriana. Los factores que contribuyen a su formación incluyen:
Estasis biliar: Cualquier condición que cause una disminución del flujo biliar, como estenosis benignas o malignas del conducto biliar, disfunción del esfínter de Oddi, o dilatación biliar congénita (enfermedad de Caroli).
Infección bacteriana: La infección crónica del árbol biliar (colangitis recurrente) es un factor etiológico clave. Las bacterias (especialmente E. coli, Klebsiella, Enterococcus) producen beta-glucuronidasa, una enzima que hidroliza el glucurónido de bilirrubina conjugada en bilirrubina no conjugada, que luego se precipita con el calcio para formar cálculos de pigmento marrón. La infección también altera el pH biliar y el microambiente, favoreciendo la precipitación.
Parasitosis biliares: En regiones endémicas, parásitos como Clonorchis sinensis o Ascaris lumbricoides pueden colonizar los conductos biliares, causando inflamación, estasis e infección, y sirviendo como nidos para la formación de cálculos.
Anomalías congénitas: Quistes de colédoco o enfermedad de Caroli, que predisponen a la estasis y la infección.
Cálculos retenidos o residuales: A veces, los cálculos "primarios" después de una colecistectomía pueden ser, de hecho, cálculos no detectados o no extraídos durante la cirugía inicial (coledocolitiasis residual) o aquellos que se forman poco después (coledocolitiasis recurrente temprana).
4. Fisiopatología
La fisiopatología de la coledocolitiasis se centra en las consecuencias de la obstrucción del flujo biliar y la inflamación asociada, lo que puede llevar a una cascada de eventos deletéreos a nivel celular, tisular y orgánico. Comprender estos mecanismos es fundamental para el manejo clínico.
Cuando un cálculo se aloja en el conducto biliar común, se produce una obstrucción del drenaje biliar. Esta obstrucción provoca:
Aumento de la presión intraluminal en los conductos biliares: Por encima del sitio de la obstrucción, la presión hidrostática aumenta. Esta hipertensión biliar lleva a la dilatación de los conductos intra y extrahepáticos.
Regurgitación biliar: La bilis, incapaz de fluir hacia el duodeno, puede regurgitar hacia los canalículos biliares y, eventualmente, hacia el torrente sanguíneo. Esto explica la aparición de ictericia obstructiva (aumento de la bilirrubina conjugada en suero) y prurito (debido al depósito de sales biliares en la piel). El aumento de la presión biliar también puede conducir a la disfunción de los hepatocitos y la colestasis.
Alteración de la función hepática: La colestasis prolongada puede llevar a inflamación periportal, fibrosis y, eventualmente, cirrosis biliar secundaria si la obstrucción no se resuelve. Los hepatocitos sufren daño debido a la exposición a altas concentraciones de sales biliares.
Consecuencias de la Obstrucción y la Inflamación
La obstrucción biliar crea un ambiente propicio para el crecimiento bacteriano. El tracto biliar normalmente es estéril; sin embargo, el estasis biliar facilita la colonización ascendente de bacterias desde el duodeno o, en menor medida, la diseminación hematógena. Una vez que hay bacterias en un conducto biliar obstruido, se desarrolla una colangitis aguda.
Los mecanismos implicados en la colangitis son:
Aumento de la permeabilidad de la barrera epitelial biliar: La presión intraluminal elevada puede dañar las uniones estrechas de los colangiocitos, permitiendo la translocación bacteriana y de toxinas (endotoxinas) desde la luz biliar hacia la circulación sistémica.
Respuesta inflamatoria sistémica: La presencia de bacterias y sus productos (como el lipopolisacárido bacteriano) en la circulación sistémica desencadena una potente respuesta inflamatoria, mediada por citocinas proinflamatorias (ej., TNF-α, IL-1, IL-6). Esto puede llevar al síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS), que si progresa, puede culminar en sepsis biliar y shock séptico.
Formación de abscesos hepáticos: En casos severos de colangitis, la infección puede progresar y formar colecciones purulentas en el parénquima hepático.
Coledocolitiasis y Pancreatitis Aguda
Uno de los eventos fisiopatológicos más temidos de la coledocolitiasis es el desarrollo de pancreatitis biliar aguda. Esto ocurre cuando un cálculo biliar, al migrar desde el colédoco, se impacta transitoriamente o de forma prolongada en la ampolla de Vater, ocluyendo el conducto pancreático común o causando edema y espasmo del esfínter de Oddi.
Los mecanismos propuestos incluyen:
Obstrucción del conducto pancreático: La oclusión directa o indirecta del conducto pancreático común provoca reflujo de bilis hacia el conducto pancreático o, más comúnmente, estasis del jugo pancreático, lo que activa prematuramente las enzimas digestivas (tripsinógeno a tripsina) dentro de las células acinares.
Reflujo de contenido duodenal: Menos frecuente, pero posible, el reflujo de contenido duodenal activado por la disfunción del esfínter de Oddi puede introducir bilis y bacterias en el conducto pancreático.
Teoría de la "piedra pasajera": En muchos casos de pancreatitis biliar, el cálculo ya ha pasado al duodeno cuando se presenta el paciente. Sin embargo, su paso ha sido suficiente para desencadenar la cascada inflamatoria pancreática.
La activación prematura de enzimas pancreáticas conduce a la autodigestión del parénquima pancreático, liberando citocinas proinflamatorias y mediadores quimiotácticos que atraen células inflamatorias, resultando en edema, hemorragia y necrosis pancreática. Esto puede progresar a un SIRS y falla multiorgánica.
5. Cuadro Clínico
El cuadro clínico de la coledocolitiasis es variable, desde asintomático hasta presentaciones fulminantes con sepsis. La sintomatología depende en gran medida del grado de obstrucción, la presencia de infección y las complicaciones asociadas.
Síntomas Principales
Dolor abdominal (cólico biliar): El síntoma más frecuente, característico por ser un dolor en el cuadrante superior derecho o epigastrio, que puede irradiarse a la espalda o al hombro derecho. Es de tipo cólico (intermitente, a menudo postprandial), pero puede volverse constante si la obstrucción es persistente o se asocia a inflamación. Diferencia del cólico vesicular: el dolor de la coledocolitiasis tiende a ser más prolongado y severo.
Ictericia: Coloración amarillenta de la piel y escleras, resultado de la hiperbilirrubinemia conjugada. Es un signo cardinal de la obstrucción biliar y su presencia indica que el cálculo está ocluyendo significativamente el colédoco. Puede ser intermitente si el cálculo se mueve o si hay episodios de impactación transitoria.
Acolia: Heces pálidas o blanquecinas, debido a la ausencia de bilirrubina en el intestino.
Coluria: Orina oscura, por la excreción de bilirrubina conjugada a través de los riñones.
Náuseas y vómitos: Comunes, especialmente durante los episodios de dolor.
Prurito: Picazón generalizada, debido al depósito de sales biliares en la piel.
Signos Clínicos
Fiebre y escalofríos: Sugieren la presencia de colangitis aguda, una infección del tracto biliar. La tríada de Charcot (dolor en cuadrante superior derecho, fiebre e ictericia) es clásica de la colangitis. La péntada de Reynolds (tríada de Charcot más hipotensión y alteración del estado mental) indica colangitis supurativa grave y es una emergencia médica.
Sensibilidad en el cuadrante superior derecho: A la palpación abdominal.
Hepatomegalia: Puede estar presente debido a la dilatación de los conductos biliares intrahepáticos.
Signos de pancreatitis aguda: Dolor epigástrico intenso, irradiado a la espalda, acompañado de náuseas, vómitos y, en casos graves, distensión abdominal y signos de irritación peritoneal.
Variaciones según la Población o Gravedad
Pacientes ancianos: Pueden presentar síntomas atípicos, con menor dolor y más confusión o letargo, lo que puede retrasar el diagnóstico y aumentar la morbilidad. La fiebre puede ser menos pronunciada.
Pacientes inmunocomprometidos: La respuesta inflamatoria puede ser atenuada, lo que dificulta la detección temprana de colangitis grave.
Coledocolitiasis asintomática: Algunos pacientes pueden tener cálculos en el colédoco sin síntomas evidentes, detectándose de forma incidental durante estudios por otras causas o durante una colecistectomía. Sin embargo, la presencia de cálculos en el colédoco, incluso asintomáticos, conlleva un riesgo de futuras complicaciones y generalmente se recomienda la extracción.
Coledocolitiasis en el embarazo: El diagnóstico y tratamiento son más complejos debido a las consideraciones para la madre y el feto.
Coledocolitiasis primaria: Puede presentarse con episodios recurrentes de colangitis sin una historia previa de colelitiasis sintomática.
6. Diagnóstico
El diagnóstico de coledocolitiasis se basa en una combinación de la historia clínica, el examen físico, las pruebas de laboratorio y los estudios de imagen. El objetivo es confirmar la presencia de cálculos en el colédoco, evaluar el grado de obstrucción y descartar otras causas.
Pruebas de Laboratorio
Pruebas de función hepática:
Bilirrubina total y directa (conjugada): Elevación predominante de la bilirrubina directa es un marcador clave de obstrucción biliar.
Fosfatasa alcalina (FA) y Gamma-glutamil transpeptidasa (GGT): Estas enzimas están elevadas en la colestasis y son marcadores sensibles de obstrucción biliar.
Aspartato aminotransferasa (AST) y Alanina aminotransferasa (ALT): Pueden estar elevadas, especialmente en el contexto de colangitis o pancreatitis. Elevaciones transitorias y significativas (cientos o miles de U/L) sugieren el paso reciente de un cálculo.
Amilasa y Lipasa sérica: Elevadas en la pancreatitis aguda. La lipasa es más específica para el páncreas.
Hemograma completo (CSC): Leucocitosis con desviación a la izquierda sugiere inflamación o infección (colangitis).
Proteína C reactiva (PCR) y Procalcitonina: Marcadores de inflamación sistémica. La procalcitonina es útil para diferenciar la colangitis de otras causas de dolor abdominal y para evaluar la gravedad de la sepsis.
Métodos de Diagnóstico por Imágenes
La elección del estudio de imagen depende de la probabilidad pretest de coledocolitiasis, que se clasifica como baja, intermedia o alta según guías clínicas (por ejemplo, las de la ASGE).
Ecografía abdominal (Ultrasonido): Es la primera línea de investigación debido a su disponibilidad, bajo costo y ausencia de radiación. Puede identificar:
Dilatación del conducto biliar común (>6-8 mm): Un signo indirecto de obstrucción.
Cálculos en el colédoco: Con una sensibilidad variable (20-70%) y especificidad del 90-95%. Es menos sensible para cálculos distales o pequeños.
Cálculos en la vesícula biliar: Sugiere coledocolitiasis secundaria.
Signos de colecistitis (engrosamiento de pared vesicular, líquido pericolecístico).
Signos de pancreatitis (edema pancreático).
Tomografía Computarizada (TC) Abdominal: Menos sensible que la ecografía para detectar cálculos no calcificados, pero útil para evaluar complicaciones (colecciones, abscesos, extensión de la inflamación) y descartar otras patologías abdominales, especialmente en situaciones de emergencia. Es muy buena para identificar cálculos calcificados y para evaluar el parénquima pancreático.
Colangiopancreatografía por Resonancia Magnética (CPRM o MRCP): Es el estándar de oro no invasivo para el diagnóstico de coledocolitiasis. Ofrece imágenes detalladas del árbol biliar y pancreático sin necesidad de contraste intravenoso ni radiación ionizante. Su sensibilidad y especificidad para detectar cálculos en el colédoco son superiores al 90%. Es la técnica de elección para pacientes con probabilidad intermedia de coledocolitiasis.
Ecoendoscopia (EUS o USE): Considerada la técnica más sensible para detectar cálculos en el colédoco (sensibilidad >95%) y en el conducto pancreático, especialmente cálculos pequeños (<5 mm) y aquellos en la porción distal. Es invasiva, pero tiene un riesgo menor que la CPRE y puede ser diagnóstica y terapéutica en el mismo procedimiento si se realiza en conjunto con CPRE. Se recomienda para pacientes con alta probabilidad clínica pero con hallazgos ecográficos o de CPRM no concluyentes, o cuando la CPRE terapéutica está planificada.
Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica (CPRE o ERCP): Es tanto un procedimiento diagnóstico como terapéutico. Su uso como herramienta puramente diagnóstica ha disminuido debido a la disponibilidad de la CPRM y EUS, que son menos invasivas. Sin embargo, sigue siendo el estándar de oro para la extracción de cálculos y el manejo de la colangitis. Se indica en pacientes con alta probabilidad de coledocolitiasis y signos de colangitis aguda o pancreatitis biliar.
Criterios Diagnósticos Establecidos (ASGE 2019)
Las guías de la American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) clasifican el riesgo de coledocolitiasis para guiar el algoritmo diagnóstico y terapéutico:
Riesgo Alto (>50%):
Colangitis aguda clínicamente evidente.
Cálculos en el colédoco visibles por ecografía.
Bilirrubina >4 mg/dL Y conducto biliar dilatado (>6 mm).
Pancreatitis biliar con bilirrubina >1.8 mg/dL y edad > 55 años.
En estos casos, se recomienda la CPRE terapéutica.
Riesgo Intermedio (10-50%):
Pruebas hepáticas elevadas (FA, GGT, ALT/AST, bilirrubina entre 1.8-4 mg/dL).
Edad >55 años.
Dilatación del conducto biliar común en ecografía (>6 mm sin colecistectomía previa).
Se recomienda CPRM o EUS para confirmar el diagnóstico.
Riesgo Bajo (<10%):
Ausencia de los factores anteriores.
Es poco probable que requiera CPRE preoperatoria. La colecistectomía laparoscópica con colangiografía intraoperatoria es una opción.
Diagnóstico Diferencial
El diagnóstico diferencial incluye otras causas de ictericia obstructiva y dolor abdominal superior derecho:
Coledocolitiasis: Principal diagnóstico a considerar.
Estenosis biliar maligna: Colangiocarcinoma, cáncer de cabeza de páncreas, cáncer ampular. Suelen cursar con ictericia progresiva e indolora, pérdida de peso y, a menudo, marcadores tumorales elevados (CA 19-9).
Estenosis biliar benigna: Post-quirúrgica, pancreatitis crónica, colangitis esclerosante primaria.
Disfunción del esfínter de Oddi: Dolor biliar sin cálculos o estenosis.
Parasitosis biliares: En áreas endémicas.
Hepatitis aguda: Elevación marcada de transaminasas, predominio de ictericia no conjugada en fases iniciales.
Cirrosis hepática: Puede causar ictericia, pero los patrones enzimáticos son diferentes y hay otros signos de enfermedad hepática crónica.
Colecistitis aguda: Dolor en CSD, fiebre, leucocitosis, pero sin ictericia marcada a menos que haya coledocolitiasis asociada o síndrome de Mirizzi.
7. Tratamiento
El tratamiento de la coledocolitiasis tiene como objetivos principales la eliminación de los cálculos del conducto biliar común, la resolución de la obstrucción, el manejo de las complicaciones (colangitis, pancreatitis) y la prevención de recurrencias. El enfoque terapéutico ha evolucionado significativamente, con un predominio de técnicas mínimamente invasivas.
7.1. Manejo Inicial y Soporte
Antes de la intervención definitiva, es crucial estabilizar al paciente, especialmente en casos de colangitis aguda o pancreatitis. Esto incluye:
Hidratación intravenosa: Para corregir la deshidratación y mantener la perfusión.
Analgésicos: Para controlar el dolor (ej., AINEs si no hay contraindicaciones, opioides).
Antibióticos: En casos de colangitis aguda, iniciar empíricamente antibióticos de amplio espectro que cubran enterobacterias y anaerobios (ej., piperacilina-tazobactam, meropenem, o combinación de ciprofloxacino/ceftriaxona con metronidazol). La duración y el tipo de antibiótico pueden ajustarse según los cultivos de bilis o sangre.
Soporte nutricional: Especialmente en pancreatitis severa.
7.2. Extracción de Cálculos del Colédoco
La eliminación de los cálculos puede realizarse mediante abordajes endoscópicos, quirúrgicos o, en raras ocasiones, percutáneos.
A. Tratamiento Endoscópico (CPRE)
La Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica (CPRE) es el pilar del tratamiento de la coledocolitiasis en la mayoría de los casos y es el método de elección para la extracción de cálculos. Es particularmente indicada en pacientes con colangitis aguda, pancreatitis biliar, o alta probabilidad de coledocolitiasis.
Procedimiento:
Canulación de la papila de Vater: Introducción de un duodenoscopio hasta la segunda porción del duodeno para identificar y canular selectivamente la papila biliar.
Colangiografía: Inyección de contraste radiopaco para visualizar el árbol biliar e identificar los cálculos.
Esfinterotomía endoscópica (ES): Incisión del esfínter de Oddi utilizando un electrocauterio. Esto amplía la abertura papilar y facilita la extracción de los cálculos. Es el paso crucial para la extracción.
Extracción de cálculos:
Balón de extracción: Se introduce un balón desinflado más allá del cálculo, se infla y se retrae para arrastrar el cálculo hacia el duodeno. Útil para cálculos pequeños y múltiples.
Cestas de Dormia: Se utilizan para atrapar y extraer cálculos de mayor tamaño o aquellos que no se pueden extraer con balón.
Litotricia: Si los cálculos son demasiado grandes para ser extraídos, se puede utilizar:
Litotricia mecánica: Una cesta especial que tritura el cálculo.
Litotricia electrohidráulica (EHL) o con láser (LASER): Se realiza con un colangioscopio (directo o con un endoscopio "madre-hijo") para visualizar y fragmentar los cálculos directamente.
Colocación de Stent (opcional): En casos de colangitis severa donde la extracción completa es difícil o prolongada, o si hay estenosis, se puede colocar un stent biliar para asegurar el drenaje y posponer la extracción definitiva. También en pacientes de alto riesgo quirúrgico.
Complicaciones de la CPRE: La pancreatitis post-CPRE es la complicación más frecuente (3-10%), seguida de hemorragia (0.5-2%), perforación (0.1-0.5%) y colangitis. El riesgo de pancreatitis post-CPRE es mayor en pacientes jóvenes, mujeres, y con esfinterotomía precorte.
B. Tratamiento Quirúrgico
Tradicionalmente, la exploración quirúrgica del conducto biliar común (coledocotomía) era el método estándar. Actualmente, se reserva para situaciones donde la CPRE falla, no está disponible o existe una contraindicación para la misma, o cuando hay indicaciones quirúrgicas concomitantes (ej., colecistitis complicada, fístula colecistoentérica).
Exploración del colédoco laparoscópica (LCBDE): Puede realizarse al mismo tiempo que la colecistectomía laparoscópica. Permite la extracción de cálculos a través de una incisión en el colédoco o mediante dilatación trans-cística del conducto cístico. Las ventajas incluyen un solo tiempo quirúrgico y una recuperación más rápida.
Exploración abierta del colédoco: Rara vez necesaria, solo para casos muy complejos o fallos de los abordajes mínimamente invasivos.
C. Otras Terapias (menos comunes)
Disolución oral de cálculos: Reservada para cálculos de colesterol muy pequeños y en pacientes seleccionados, usando ácidos biliares (ácido ursodesoxicólico). Baja tasa de éxito para coledocolitiasis.
Litotricia por ondas de choque extracorpóreas (ESWL): Se utiliza en raras ocasiones para fragmentar cálculos grandes que no pueden extraerse por CPRE.
7.3. Manejo a Largo Plazo y Prevención de Recurrencias
Colecistectomía: Una vez resuelta la coledocolitiasis, si el paciente conserva la vesícula biliar, la colecistectomía (laparoscópica) está indicada para prevenir futuras recurrencias de coledocolitiasis y otras complicaciones de la colelitiasis. El momento de la colecistectomía después de la CPRE varía, pero generalmente se realiza en las semanas siguientes. En casos de colangitis o pancreatitis severa, la colecistectomía se pospone hasta la recuperación del paciente.
Tratamiento de la coledocolitiasis primaria: En estos casos, es fundamental abordar la causa subyacente de la estasis biliar o la infección crónica. Esto puede incluir el manejo de estenosis, disfunción del esfínter de Oddi, o programas de desparasitación en zonas endémicas. La CPRE puede necesitar repetirse periódicamente.
Seguimiento: Los pacientes deben ser monitoreados para detectar la recurrencia de síntomas o complicaciones, especialmente aquellos con coledocolitiasis primaria.
7.4. Posibles Efectos Secundarios y Complicaciones del Tratamiento
Pancreatitis post-CPRE: La complicación más temida, puede ser leve a grave y requerir hospitalización prolongada.
Hemorragia: Especialmente después de la esfinterotomía, puede requerir endoscopia hemostática o, raramente, cirugía.
Perforación: Rara, pero grave, requiere manejo quirúrgico en la mayoría de los casos.
Colangitis: Puede ocurrir si el drenaje es incompleto o si se introduce infección durante el procedimiento.
Estenosis papilar: A largo plazo, puede haber estenosis del esfínter de Oddi después de esfinterotomías repetidas.
Síndrome post-colecistectomía: Persistencia de síntomas abdominales después de la colecistectomía, que puede incluir coledocolitiasis residual no diagnosticada.
8. Pronóstico
El pronóstico de la coledocolitiasis depende en gran medida de la prontitud del diagnóstico, la presencia y gravedad de las complicaciones asociadas, y la efectividad del tratamiento.
Evolución Esperada
Con un diagnóstico y tratamiento oportunos, el pronóstico de la coledocolitiasis no complicada es generalmente bueno. La mayoría de los pacientes se recuperan completamente después de la extracción de los cálculos y la colecistectomía.
Posibles Complicaciones
Las complicaciones de la coledocolitiasis pueden ser graves y, en algunos casos, potencialmente mortales si no se manejan adecuadamente:
Colangitis aguda: La infección del árbol biliar es una emergencia médica. La colangitis supurativa, con pus en los conductos biliares, puede progresar rápidamente a sepsis biliar y shock séptico, con una mortalidad significativa si no se realiza un drenaje biliar de emergencia.
Pancreatitis biliar aguda: La gravedad puede variar de leve a grave (necrotizante), con riesgo de falla multiorgánica, formación de pseudoquistes y abscesos. La mortalidad puede ser de hasta el 30% en casos de pancreatitis necrotizante grave.
Cirrosis biliar secundaria: La obstrucción biliar crónica no resuelta puede llevar a inflamación, fibrosis hepática y eventualmente cirrosis biliar secundaria, con sus complicaciones asociadas (hipertensión portal, insuficiencia hepática).
Abscesos hepáticos: Una complicación menos común pero grave de la colangitis.
Fístulas biliares: Poco frecuentes, pueden ocurrir espontáneamente o como complicación de la inflamación.
Ictericia persistente y daño hepático: Si la obstrucción no se alivia, la bilirrubina y las enzimas hepáticas permanecerán elevadas, con riesgo de daño hepatocelular.
Factores que Influyen en el Pronóstico
Edad del paciente: Pacientes ancianos y aquellos con comorbilidades tienen un mayor riesgo de complicaciones y peor pronóstico.
Gravedad de la colangitis o pancreatitis: Las escalas de gravedad (ej., Tokyo Guidelines para colangitis, Ranson/APACHE II/BISAP para pancreatitis) son predictoras del pronóstico.
Retraso en el diagnóstico y tratamiento: Un retraso prolongado aumenta el riesgo de complicaciones severas.
Comorbilidades: Diabetes, enfermedad cardiovascular, insuficiencia renal, inmunosupresión aumentan la morbilidad y mortalidad.
Coledocolitiasis primaria: Tiende a ser más recurrente, lo que requiere un seguimiento a largo plazo.
Experiencia del centro y del operador: La disponibilidad de centros especializados y la experiencia del equipo de endoscopia y cirugía influyen en los resultados.
9. Prevención
La prevención de la coledocolitiasis se enfoca principalmente en la prevención de la colelitiasis y en el manejo oportuno de los pacientes con cálculos en la vesícula biliar.
9.1. Prevención de la Colelitiasis (y, por ende, de la Coledocolitiasis Secundaria)
Las medidas preventivas se dirigen a modificar los factores de riesgo modificables:
Dieta saludable:
Dieta rica en fibra: Ayuda a mejorar la motilidad intestinal y puede reducir la formación de cálculos.
Consumo moderado de grasas y colesterol: Aunque el impacto directo en la prevención de cálculos biliares de colesterol es controvertido, una dieta balanceada es beneficiosa para la salud general.
Evitar dietas de choque y pérdida de peso rápida: La pérdida de peso gradual es preferible para evitar la movilización rápida de lípidos y el estasis biliar.
Mantenimiento de un peso saludable: La obesidad es un factor de riesgo significativo para la colelitiasis. La pérdida de peso controlada y el mantenimiento de un Índice de Masa Corporal (IMC) saludable reducen el riesgo.
Actividad física regular: Se ha asociado con un menor riesgo de colelitiasis.
Medicamentos (en casos seleccionados):
Ácido ursodesoxicólico (UDCA): Se utiliza para la prevención de cálculos biliares en pacientes con pérdida de peso rápida (ej., post-cirugía bariátrica) o en aquellos con alto riesgo de formación de cálculos de colesterol. Reduce la saturación de colesterol en la bilis.
Evitar ciertos fármacos: Algunos fármacos como los estrógenos exógenos o los análogos de la somatostatina pueden aumentar el riesgo de colelitiasis.
9.2. Detección Temprana y Estrategias de Manejo
Educación al paciente: Informar a los pacientes con colelitiasis sintomática sobre los signos y síntomas de alarma de coledocolitiasis (ictericia, coluria, dolor persistente, fiebre) y la importancia de buscar atención médica.
Colecistectomía profiláctica: En pacientes con colelitiasis asintomática, la colecistectomía profiláctica no se recomienda de forma rutinaria. Sin embargo, en pacientes con vesícula de porcelana, pólipos vesiculares de cierto tamaño, o en poblaciones de alto riesgo (ej. pacientes programados para trasplante de órganos), puede considerarse para prevenir complicaciones graves.
Manejo de la coledocolitiasis primaria: En casos de coledocolitiasis primaria recurrente, la prevención se enfoca en el tratamiento de las causas subyacentes, como:
Corrección de estenosis biliares: Mediante dilatación endoscópica, colocación de stents o cirugía.
Manejo de disfunción del esfínter de Oddi: Esfinterotomía endoscópica.
Tratamiento de infecciones biliares crónicas: Antibióticos y drenaje si es necesario.
Desparasitación: En regiones donde las parasitosis biliares son endémicas.
Colangiografía intraoperatoria (CIO) o ecografía intraoperatoria (USIO): Durante la colecistectomía, la realización de CIO o USIO permite identificar cálculos no sospechados en el colédoco, lo que permite su extracción en el mismo tiempo quirúrgico o la planificación de una CPRE postoperatoria. Esto es una medida preventiva para la coledocolitiasis residual.
10. Conclusión
La coledocolitiasis es una patología biliar de gran relevancia clínica, caracterizada por la presencia de cálculos en el conducto biliar común. Su importancia radica en su potencial para causar complicaciones graves como colangitis, pancreatitis y cirrosis biliar secundaria, que pueden comprometer seriamente la salud y la vida del paciente. El diagnóstico oportuno, basado en una sólida sospecha clínica, pruebas de laboratorio y estudios de imagen avanzados como la CPRM y la EUS, es fundamental para guiar una intervención terapéutica eficaz.
El manejo de la coledocolitiasis ha sido revolucionado por la Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica (CPRE), que permite la extracción mínimamente invasiva de los cálculos y el drenaje biliar, siendo el tratamiento de elección en la mayoría de los casos. La integración de la CPRE con la colecistectomía laparoscópica para el manejo de la colelitiasis concomitante ha optimizado los resultados y reducido la morbilidad. Sin embargo, en casos complejos o cuando la endoscopia no es factible, las opciones quirúrgicas, como la exploración laparoscópica del colédoco, siguen desempeñando un papel crucial.
Los avances futuros en la investigación se centran en mejorar las técnicas de extracción de cálculos, minimizar las complicaciones de la CPRE (especialmente la pancreatitis post-CPRE), y desarrollar estrategias más efectivas para la prevención de la coledocolitiasis primaria y la recurrencia. Esto incluye el estudio de la microbiota biliar, el desarrollo de nuevos fármacos para la disolución de cálculos y la optimización de los dispositivos endoscópicos.
Para nosotros, como doctores en medicina, es imperativo mantenernos actualizados con las guías clínicas más recientes y las innovaciones tecnológicas para asegurar el mejor pronóstico posible para nuestros pacientes. Un alto índice de sospecha, la rápida derivación a centros especializados y la adopción de un enfoque multidisciplinario son esenciales para el manejo exitoso de esta compleja enfermedad. La continua educación y la investigación son el camino para mejorar aún más la calidad de vida de aquellos afectados por la coledocolitiasis.
Referencias
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