Diverticulitis Complicada: Un Enfoque Integral para el Médico Especialista

1. Introducción

La enfermedad diverticular es una condición prevalente en el mundo occidental, caracterizada por la presencia de divertículos en la pared del colon, predominantemente en el sigmoides. Mientras que la diverticulosis asintomática es un hallazgo común y generalmente benigno, su complicación, la diverticulitis complicada (DC), representa una entidad clínica de considerable morbilidad y potencial mortalidad, exigiendo una comprensión profunda y un manejo experto por parte del médico especialista. La DC se define por la inflamación e infección de uno o más divertículos, acompañada de complicaciones como absceso, fístula, obstrucción o perforación, que puede llevar a peritonitis difusa. Su relevancia en la salud pública es innegable, dada su creciente incidencia en poblaciones envejecidas y la carga significativa que impone sobre los sistemas de salud en términos de hospitalizaciones, intervenciones quirúrgicas y recursos asistenciales. Este capítulo tiene como objetivo proporcionar una revisión exhaustiva y actualizada, basada en la evidencia científica más reciente a 2025, de la DC, abordando desde su epidemiología hasta las perspectivas futuras en su manejo, con un enfoque particular en la fisiopatología y el tratamiento. Es fundamental que los doctores en medicina estén equipados con el conocimiento más avanzado para diagnosticar y gestionar eficazmente esta compleja patología.

2. Epidemiología

La prevalencia de la diverticulosis ha aumentado drásticamente en los últimos 50 años, afectando a más del 50% de la población mayor de 60 años en países occidentales y aproximadamente al 70% de aquellos mayores de 80 años (Shahedi et al., 2019). Sin embargo, solo un porcentaje de estos individuos desarrollará diverticulitis, y de estos, una proporción menor progresará a diverticulitis complicada. La incidencia de diverticulitis aguda se estima en 1-4% de los individuos con diverticulosis (Weizman & Nguyen, 2011). De los casos de diverticulitis aguda, aproximadamente el 15-25% se presenta como DC (Klarenbeek et al., 2010).

La distribución geográfica muestra una clara predominancia en el hemisferio occidental, particularmente en América del Norte y Europa, lo que sugiere una fuerte correlación con factores dietéticos y de estilo de vida. En contraste, la diverticulosis del colon derecho es más común en poblaciones asiáticas, aunque la diverticulitis complicada es menos frecuente en este grupo.

Los factores de riesgo para el desarrollo de diverticulitis y, subsecuentemente, de DC, son multifactoriales:

Edad: Es el factor de riesgo más consistente. La incidencia de diverticulosis aumenta exponencialmente con la edad.
Dieta: Una dieta baja en fibra y alta en carnes rojas y grasas ha sido clásicamente asociada con la diverticulosis y diverticulitis. Se cree que la ingesta insuficiente de fibra altera el tránsito intestinal, aumentando la presión intraluminal y favoreciendo la formación de divertículos (Strate & Morris, 2019).
Obesidad: El índice de masa corporal (IMC) elevado se asocia con un mayor riesgo de diverticulitis y sus complicaciones. La obesidad visceral, en particular, puede contribuir a la inflamación sistémica y local.
Inactividad Física: El sedentarismo ha sido identificado como un factor de riesgo independiente.
Tabaquismo: Fumar aumenta el riesgo de diverticulitis y complicaciones, posiblemente a través de mecanismos inflamatorios e isquémicos.
Medicamentos: El uso crónico de antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), opioides y corticosteroides se ha vinculado con un mayor riesgo de diverticulitis y perforación (Morris et al., 2014).
Factores Genéticos: Aunque menos estudiados que en otras enfermedades gastrointestinales, la predisposición genética parece jugar un papel. Se ha observado una agregación familiar y la identificación de polimorfismos genéticos relacionados con la composición de la pared del colon y la respuesta inflamatoria.
Microbioma Intestinal: Alteraciones en la composición y función del microbioma intestinal (disbiosis) se postulan como un factor contribuyente en la patogénesis de la diverticulitis, afectando la inflamación y la integridad de la barrera mucosa (Barbara et al., 2020).

3. Etiología

La etiología de la diverticulitis complicada es multifactorial y compleja, emergiendo de la interacción entre la anatomía del colon, factores intraluminales y sistémicos. La teoría predominante sugiere que la obstrucción de un divertículo por fecalitos o contenido alimentario es el evento inicial, llevando a la estasis y al aumento de la presión intraluminal dentro del divertículo. Este proceso compromete el suministro sanguíneo local a la punta del divertículo, resultando en isquemia y microperforación (Jacobs et al., 2018).

Los mecanismos subyacentes que conducen a la complicación incluyen:

Isquemia y Microperforación: La oclusión diverticular, combinada con la presión intraluminal elevada, puede causar isquemia de la pared diverticular. La subsecuente necrosis isquémica y la alteración de la barrera mucosa permiten la translocación bacteriana desde la luz colónica hacia la grasa pericólica, iniciando una respuesta inflamatoria local. Si esta microperforación es contenida por las estructuras adyacentes (omento, mesenterio), se desarrolla una diverticulitis no complicada. Si la perforación es mayor o no contenida, se produce una DC.
Inflamación Crónica Subclínica: Existe evidencia de que la diverticulosis no es solo una condición mecánica, sino también una enfermedad inflamatoria crónica de bajo grado. Se ha identificado una mayor expresión de citocinas proinflamatorias y mediadores de la inflamación en el colon de pacientes con diverticulosis, incluso en ausencia de un ataque agudo (Peppelenbosch et al., 2012). Esta inflamación subclínica puede predisponer a episodios agudos y a la progresión hacia la complicación.
Disfunción de la Motilidad Colónica: Se cree que las alteraciones en la motilidad del colon, incluyendo espasmos segmentarios, contribuyen al aumento de la presión intraluminal y a la formación de divertículos. Estas disfunciones motoras también pueden exacerbar la estasis dentro de los divertículos.
Alteraciones en la Composición del Colágeno: Algunos estudios sugieren que las anomalías en la estructura del colágeno y la elastina en la pared del colon pueden debilitar la pared, predisponiendo a la herniación de la mucosa y submucosa para formar divertículos.

4. Fisiopatología

La fisiopatología de la diverticulitis complicada es un proceso dinámico que abarca desde la alteración de la pared colónica hasta la respuesta inflamatoria sistémica y las consecuencias anatómicas de la perforación. La comprensión profunda de estos mecanismos es crucial para el manejo clínico.

El proceso se inicia con la formación de divertículos, que son pseudodivertículos que emergen en puntos de debilidad en la pared del colon, típicamente donde los vasos rectos penetran la capa muscular circular, predominantemente en el colon sigmoides. Estos puntos de penetración son inherentemente más débiles.

Cuando un divertículo se obstruye (ej., por un fecalito), se crea un ambiente de estasis y aumento de la presión intraluminal. Esta presión compromete el flujo sanguíneo a la pared diverticular, llevando a isquemia focal. La isquemia, junto con la distensión, provoca una alteración en la integridad de la barrera mucosa. Las bacterias comensales de la luz colónica, junto con sus productos (ej., lipopolisacárido), translocan a través de la mucosa dañada hacia la grasa pericólica.

Esta translocación bacteriana desencadena una respuesta inflamatoria aguda. Se produce una liberación local de citocinas proinflamatorias (IL-1β, IL-6, TNF-α), quimiocinas y mediadores inflamatorios como las prostaglandinas y leucotrienos, atrayendo neutrófilos, macrófagos y otras células inmunes. Esta inflamación contenida en la grasa pericólica es lo que caracteriza a la diverticulitis no complicada (Hinchey Ia).

La progresión a diverticulitis complicada ocurre cuando la inflamación y la necrosis isquémica conducen a una perforación macroscópica de la pared diverticular. La clasificación de Hinchey (modificada) describe la gravedad de estas perforaciones:

Hinchey Ib: Inflamación pericólica con un absceso pericólico pequeño (< 5 cm). Aquí, la perforación es contenida y el material infectado se acumula localmente. La respuesta del omento y otras estructuras adyacentes ayuda a "aislar" el proceso.
Hinchey II: Absceso pélvico, intraabdominal distante o retroperitoneal. Esto indica una perforación más significativa que ha permitido la diseminación del contenido purulento a cavidades adyacentes, aunque aún está encapsulado.
Hinchey III: Peritonitis purulenta generalizada. Esta es una perforación no contenida que resulta en la liberación de pus en la cavidad peritoneal, llevando a una peritonitis difusa con potencial sepsis.
Hinchey IV: Peritonitis fecaloide. Representa la forma más grave, con perforación libre y la extravasación de contenido fecal en la cavidad peritoneal. Esto se asocia con una alta mortalidad debido a la contaminación bacteriana polimicrobiana masiva y la respuesta inflamatoria sistémica descontrolada que conduce a shock séptico y falla multiorgánica.

A nivel celular, la respuesta inflamatoria en la DC implica la activación de los receptores tipo Toll (TLRs) en las células inmunes, que reconocen patrones moleculares asociados a patógenos (PAMPs) de las bacterias translocadas. Esto amplifica la cascada inflamatoria, llevando a la liberación de especies reactivas de oxígeno y enzimas proteolíticas, que contribuyen al daño tisular local y la necrosis.

A largo plazo, la inflamación recurrente y la cicatrización pueden conducir a la estenosis colónica debido a la fibrosis, o a la formación de fístulas si la inflamación erosiona órganos adyacentes como la vejiga (fístula colovesical), la vagina (fístula colovaginal) o el intestino delgado (fístula coloentérica). La obstrucción colónica puede ocurrir como resultado de un proceso inflamatorio agudo que causa un edema significativo o, más comúnmente, debido a la estenosis fibrótica crónica.

Ejemplo Clínico: Imagine un paciente de 72 años con antecedentes de diverticulosis conocida. Tras varios días de dolor abdominal en el cuadrante inferior izquierdo, fiebre y leucocitosis, una tomografía computarizada (TC) revela un divertículo perforado con una colección de pus de 7 cm adyacente al colon sigmoides. Este escenario ilustra una diverticulitis complicada Hinchey II. La fisiopatología en este caso involucró la oclusión de un divertículo, isquemia, microperforación, y una respuesta inflamatoria que, aunque contenida inicialmente, progresó a la formación de un absceso de tamaño significativo que requiere intervención.

5. Cuadro Clínico

El cuadro clínico de la diverticulitis complicada es variable y depende en gran medida de la extensión y el tipo de complicación. Sin embargo, existen síntomas y signos cardinales que deben alertar al médico.

Los síntomas principales incluyen:

Dolor Abdominal: Es el síntoma más común, típicamente localizado en el cuadrante inferior izquierdo (CIIQ) debido a la afectación del colon sigmoides. El dolor es a menudo constante y puede ser de intensidad moderada a severa. En casos de peritonitis difusa (Hinchey III/IV), el dolor se vuelve generalizado, agudo y puede estar acompañado de dolor a la descompresión y rigidez abdominal.
Fiebre: Generalmente indica una respuesta inflamatoria sistémica y/o infección. La magnitud de la fiebre puede correlacionarse con la gravedad de la complicación.
Cambio en el Hábito Intestinal: Puede presentarse con estreñimiento (debido a la inflamación y el espasmo colónico) o, menos comúnmente, diarrea.
Náuseas y Vómitos: Comunes, especialmente en casos con íleo paralítico o que progresan a obstrucción intestinal.
Malestar General y Fatiga: Síntomas inespecíficos de un proceso inflamatorio o infeccioso.

Los signos clínicos en el examen físico pueden incluir:

Sensibilidad Abdominal: Palpación dolorosa en el CIIQ. Puede haber una masa palpable si hay un flemón o absceso grande.
Signos de Irritación Peritoneal: Defensa muscular, rigidez, y dolor a la descompresión (signo de Blumberg) indican peritonitis. Estos signos son más pronunciados en Hinchey III y IV.
Distensión Abdominal: Puede estar presente debido a íleo paralítico o, en casos de obstrucción, a la acumulación de gas y líquido.
Ruidos Intestinales: Pueden estar disminuidos o ausentes en casos de peritonitis o íleo significativo.
Taquicardia e Hipotensión: Signos de respuesta inflamatoria sistémica severa (SIRS) o shock séptico en casos avanzados.
Síntomas Urinarios: En casos de fístula colovesical, los pacientes pueden presentar disuria, neumaturia (paso de gas en la orina) o fecaluria (paso de material fecal en la orina), que son patognomónicas.
Síntomas Vaginales/Cutáneos: En el caso de fístulas colovaginales o enterocutáneas, puede haber descarga purulenta o fecal a través de la vagina o de la piel, respectivamente.

Variaciones según la población o gravedad:

Ancianos e Inmunocomprometidos: En estos grupos, la presentación clínica puede ser atípica o atenuada. El dolor puede ser menos intenso, la fiebre ausente o baja, y la leucocitosis menos marcada, lo que puede retrasar el diagnóstico y el tratamiento. La ausencia de signos de irritación peritoneal no excluye una perforación.
Diverticulitis del Colon Derecho: Aunque menos común, la diverticulitis del colon derecho puede simular una apendicitis aguda, presentando dolor en el cuadrante inferior derecho.
Hinchey I y II (Absceso contenido): El dolor abdominal es localizado y la fiebre puede ser intermitente. Los signos de irritación peritoneal suelen ser mínimos o ausentes. Puede haber una masa palpable.
Hinchey III y IV (Perforación libre): El inicio es a menudo más agudo y el cuadro clínico es más grave. Dolor abdominal difuso, signos de peritonitis generalizada, y síntomas sistémicos de sepsis (taquicardia, hipotensión, alteración del estado mental) son prominentes.

6. Diagnóstico

El diagnóstico de diverticulitis complicada se basa en una combinación de la historia clínica, el examen físico y, crucialmente, los estudios de imagen y laboratorio.

6.1. Pruebas de Laboratorio

Hemograma Completo (CBC): La leucocitosis con desviación a la izquierda es un hallazgo común, indicando una respuesta inflamatoria/infecciosa. Sin embargo, su ausencia no descarta la diverticulitis, especialmente en pacientes inmunocomprometidos.
Proteína C Reactiva (PCR): Es un marcador inflamatorio agudo más sensible que la leucocitosis. Niveles elevados de PCR se correlacionan con la gravedad de la inflamación y la presencia de complicaciones (Pohl et al., 2017).
Electrolitos y Función Renal: Esencial para evaluar el estado de hidratación y la función renal, especialmente en pacientes con vómitos o en aquellos con sospecha de sepsis.
Cultivos de Sangre: En pacientes con fiebre y signos de sepsis, los hemocultivos son esenciales para identificar el agente etiológico y guiar la terapia antibiótica.
Análisis de Orina y Urocultivo: Para descartar una infección del tracto urinario, especialmente si hay síntomas urinarios concomitantes o si se sospecha una fístula colovesical.

6.2. Estudios de Imagen

La Tomografía Computarizada (TC) abdominal y pélvica con contraste intravenoso y oral es la modalidad de imagen de elección para el diagnóstico de diverticulitis aguda y sus complicaciones, así como para la estadificación (Hinchey) y el plan terapéutico.

Hallazgos típicos en la TC para DC incluyen:

Engrosamiento de la pared colónica: Generalmente mayor de 4 mm.
Estrías en la grasa pericólica: Indicativo de inflamación.
Líquido libre o burbujas de aire extraluminal: Signos de perforación.
Colecciones de líquido o abscesos: Bien definidos (Hinchey Ib, II) o difusos (Hinchey III, IV).
Fístulas: Visualización del trayecto fistuloso entre el colon y un órgano adyacente.
Obstrucción intestinal: Dilatación de asas proximales a la zona inflamada.

Otras modalidades de imagen:

Ecografía abdominal: Puede ser útil en la evaluación inicial en entornos donde la TC no está inmediatamente disponible, o en pacientes jóvenes para evitar la radiación. Sin embargo, su sensibilidad para detectar complicaciones es menor que la TC y es operador-dependiente.
Resonancia Magnética (RM): Puede ser una alternativa a la TC en pacientes jóvenes, embarazadas o con contraindicaciones al contraste iodado. Ofrece una excelente resolución de tejidos blandos.
Enema de Contraste (bario o hidrosoluble): Generalmente contraindicado en la fase aguda de la diverticulitis debido al riesgo de extravasación de contraste a través de una perforación, lo que puede empeorar la peritonitis. Podría considerarse para evaluar estenosis residual una vez resuelta la inflamación aguda.
Colonoscopia: Está contraindicada en la fase aguda de la diverticulitis debido al riesgo de perforación. Debe realizarse 6-8 semanas después de un episodio de diverticulitis aguda para descartar malignidad o estenosis significativas, especialmente en casos de diverticulitis no complicada que requieren cirugía o diverticulitis recurrente (Lahiff & Strate, 2015).

6.3. Criterios Diagnósticos Establecidos

El diagnóstico de diverticulitis complicada se establece principalmente por la demostración radiológica de las complicaciones (absceso, perforación, fístula, obstrucción) en el contexto de un cuadro clínico compatible. La clasificación de Hinchey modificada es fundamental para la estadificación y la toma de decisiones terapéuticas:

Hinchey 0: Diverticulitis leve (inflamación de la pared del colon).
Hinchey Ia: Flemón pericólico o pequeñas colecciones de líquido contenidas.
Hinchey Ib: Absceso pericólico confinado (usualmente <5 cm).
Hinchey II: Absceso pélvico, intraabdominal o retroperitoneal distante.
Hinchey III: Peritonitis purulenta generalizada.
Hinchey IV: Peritonitis fecaloide generalizada.

6.4. Diagnóstico Diferencial

Es crucial diferenciar la diverticulitis complicada de otras condiciones con presentaciones clínicas similares:

Apendicitis aguda: Especialmente en la diverticulitis del colon derecho.
Colitis isquémica: Pacientes mayores con enfermedad vascular.
Cáncer colorrectal: Puede causar obstrucción o inflamación. La masa inflamatoria de la diverticulitis puede simular un tumor. De ahí la importancia de la colonoscopia diferida.
Enfermedad inflamatoria intestinal (EII): La enfermedad de Crohn puede presentar síntomas abdominales y formación de fístulas.
Infecciones del tracto urinario: Especialmente si los síntomas urinarios son prominentes.
Colecistitis aguda o patología ginecológica: Si el dolor se irradia o en casos atípicos.
Síndrome de intestino irritable (SII): Puede causar dolor abdominal y cambios en el hábito intestinal, pero carece de fiebre y marcadores inflamatorios elevados.

7. Tratamiento

El tratamiento de la diverticulitis complicada es escalonado y depende de la clasificación de Hinchey, la estabilidad clínica del paciente y la presencia de comorbilidades. El manejo puede variar desde la terapia médica conservadora hasta intervenciones quirúrgicas de urgencia.

7.1. Enfoques Terapéuticos Generales

Estabilización Inicial: En todos los pacientes con diverticulitis complicada, la estabilización hemodinámica es prioritaria. Esto incluye reposición de líquidos intravenosos, manejo del dolor con analgésicos y control de las náuseas y vómitos.
Antibióticos: Son la piedra angular del tratamiento en todos los casos de DC. El objetivo es cubrir la flora entérica polimicrobiana, incluyendo bacterias gramnegativas y anaerobios.
- Antibióticos de amplio espectro: Se recomienda el inicio empírico de antibióticos intravenosos. Ejemplos incluyen:
  - Combinación de un betalactámico/inhibidor de betalactamasa (ej., piperacilina/tazobactam) o carbapenem (ej., ertapenem, meropenem).
  - Combinación de una fluoroquinolona (ej., ciprofloxacino) o cefalosporina de tercera generación (ej., ceftriaxona) más metronidazol.
- La duración del tratamiento antibiótico varía, pero generalmente es de 7-10 días, o hasta que el paciente esté afebril y los marcadores inflamatorios se normalicen. La desescalada a antibióticos orales puede considerarse una vez que el paciente esté clínicamente estable.

7.2. Tratamiento según la Clasificación de Hinchey

7.2.1. Hinchey Ia (Flemón pericólico o pequeñas colecciones contenidas)

Manejo Conservador: La mayoría de estos pacientes pueden ser tratados con antibióticos intravenosos y manejo de soporte. La hospitalización es generalmente necesaria.
Dieta: Inicialmente en ayunas o dieta líquida clara, progresando a una dieta baja en residuos a medida que los síntomas mejoran.

7.2.2. Hinchey Ib y II (Abscesos pericólicos o distantes)

Drenaje Percutáneo Guiado por Imagen: Para abscesos accesibles y de tamaño significativo (generalmente >3-4 cm), el drenaje percutáneo guiado por TC o ecografía es el tratamiento de elección. Esta intervención permite la resolución del absceso sin necesidad de cirugía y reduce la necesidad de una resección colónica de urgencia (Siewert et al., 2011).
- El éxito del drenaje percutáneo es alto (70-90%). Si el drenaje no es exitoso o el paciente no mejora, la cirugía es necesaria.
Antibióticos: Siempre coadyuvantes al drenaje.
Manejo Conservador: Abscesos muy pequeños (<3 cm) y no drenables pueden ser manejados solo con antibióticos, con seguimiento estrecho.

7.2.3. Hinchey III y IV (Peritonitis purulenta o fecaloide)

Manejo Quirúrgico de Urgencia: Estos estadios representan una emergencia quirúrgica. El objetivo es controlar la fuente de infección, limpiar la cavidad peritoneal y, si es posible, resecar el segmento colónico afectado.
- Procedimiento de Hartmann: Históricamente, el procedimiento de Hartmann (resección del segmento afectado, cierre del recto distal y creación de una colostomía terminal) ha sido el estándar de oro para la diverticulitis perforada con peritonitis difusa. Aunque seguro, requiere una segunda cirugía para la reversión de la colostomía.
- Resección Primaria con Anastomosis (con o sin ileostomía de protección): En pacientes hemodinámicamente estables, sin contaminación fecal masiva y sin factores de riesgo significativos (ej., inmunosupresión), la resección del segmento afectado con anastomosis primaria y, opcionalmente, una ileostomía de protección, ha ganado aceptación. Estudios recientes sugieren que esta opción es segura en pacientes seleccionados y evita una segunda cirugía (Regimbeau et al., 2011).
- Lavado Laparoscópico y Drenaje: Para peritonitis purulenta (Hinchey III), el lavado laparoscópico y drenaje ha sido explorado como una alternativa menos invasiva a la resección. Sin embargo, ensayos clínicos recientes han mostrado resultados contradictorios, con algunos indicando una mayor tasa de reintervenciones y recurrencia de diverticulitis en comparación con la cirugía de resección (ROLLOUT trial, Kreuzer et al., 2021). Su uso debe ser individualizado y limitado a pacientes muy seleccionados.
Manejo de Soporte en UCI: Pacientes con peritonitis difusa o shock séptico requieren monitoreo intensivo y soporte de órganos.

7.3. Manejo a Largo Plazo y Prevención de Recurrencias

Colonoscopia Post-Aguda: Es imperativa realizar una colonoscopia 6-8 semanas después de la resolución de un episodio de diverticulitis complicada, especialmente si no se realizó en el año previo, para excluir malignidad y evaluar la extensión de la enfermedad diverticular. Esto es especialmente importante si hay preocupación por estenosis (Strate & Morris, 2019).
Cirugía Electiva (Resección Electiva): La indicación para la cirugía electiva después de un episodio de diverticulitis complicada es controversial.
- Post-absceso drenado percutáneamente: La mayoría de las guías actuales recomiendan la cirugía electiva (colectomía sigmoidea) después de un episodio de diverticulitis con absceso drenado percutáneamente, para prevenir recurrencias y complicaciones futuras. Sin embargo, la evidencia más reciente sugiere que la decisión debe ser individualizada, considerando la preferencia del paciente, la gravedad del episodio inicial y los factores de riesgo (Cianci & Fichera, 2019).
- Fístulas: Las fístulas colónicas (ej., colovesicales) generalmente requieren cirugía electiva para la resección del segmento fistulizado y la reparación del órgano afectado.
- Estenosis Colónica: La estenosis sintomática que causa obstrucción o dificultad en el tránsito intestinal es una indicación para la resección quirúrgica.
Cambios en el Estilo de Vida:
- Dieta Rica en Fibra: Se recomienda una dieta alta en fibra (25-30g/día) para prevenir la recurrencia de la diverticulitis y sus complicaciones. Esto promueve el tránsito intestinal regular y reduce la presión intraluminal.
- Hidratación Adecuada: Fundamental para mantener la consistencia adecuada de las heces.
- Ejercicio Físico Regular: Ayuda a mantener un peso saludable y promueve la motilidad intestinal.
- Cesación del Tabaquismo: Disminuye el riesgo de recurrencia y complicaciones.
- Control de Peso: La pérdida de peso en pacientes obesos reduce el riesgo.

7.4. Posibles Efectos Secundarios y Complicaciones del Tratamiento

Antibióticos: Diarrea asociada a Clostridioides difficile, reacciones alérgicas, hepatotoxicidad, nefrotoxicidad.
Drenaje Percutáneo: Dolor, infección en el sitio de inserción, hemorragia, lesión de órganos adyacentes.
Cirugía: Infección del sitio quirúrgico, dehiscencia de la anastomosis, fístula anastomótica, hemorragia, íleo prolongado, lesión de uréteres o nervios, formación de adherencias postoperatorias, hernia incisional, disfunción sexual post-resección pélvica, síndrome de intestino corto (raro). En el caso de colostomía, complicaciones relacionadas con el estoma.

8. Pronóstico

El pronóstico de la diverticulitis complicada es variable y depende en gran medida de la gravedad inicial de la complicación, la presencia de comorbilidades, la respuesta al tratamiento y la adherencia a las medidas preventivas a largo plazo.

8.1. Evolución Esperada

Diverticulitis con Absceso Contenido (Hinchey Ib, II): Con un manejo adecuado (antibióticos, drenaje percutáneo), la mayoría de los pacientes se recuperan completamente del episodio agudo. Sin embargo, existe una tasa de recurrencia de diverticulitis aguda que puede oscilar entre el 10% y el 30% en los 5 años siguientes, y una pequeña proporción puede requerir cirugía electiva por episodios recurrentes o estenosis (Shahedi et al., 2019).
Diverticulitis con Perforación Libre (Hinchey III, IV): Estas son las formas más graves y se asocian con una mortalidad significativa, a pesar de la cirugía de urgencia. La tasa de mortalidad para peritonitis purulenta (Hinchey III) puede variar del 5% al 15%, mientras que para peritonitis fecaloide (Hinchey IV) puede alcanzar el 20% al 40% (Jacobs et al., 2018). Los sobrevivientes a menudo enfrentan una recuperación prolongada y pueden requerir una ostomía temporal o permanente.
Complicaciones a Largo Plazo: Incluso después de la resolución de la fase aguda, los pacientes pueden desarrollar complicaciones crónicas como estenosis colónica, fístulas o diverticulitis recurrente, que pueden requerir intervenciones adicionales.

8.2. Factores que Influyen en el Pronóstico

Gravedad de la Complicación Inicial: La clasificación de Hinchey es el predictor más importante del pronóstico a corto y largo plazo. Una perforación libre (Hinchey III/IV) conlleva un pronóstico significativamente peor.
Edad Avanzada: Los pacientes de edad avanzada tienen un mayor riesgo de complicaciones, una respuesta inflamatoria atenuada (lo que puede retrasar el diagnóstico) y una mayor mortalidad.
Comorbilidades: Condiciones como la inmunosupresión (debido a medicamentos o enfermedades como el VIH), diabetes mellitus, enfermedad renal crónica, enfermedad cardiovascular y obesidad aumentan el riesgo de resultados adversos.
Uso de Medicamentos: El uso crónico de AINEs, corticosteroides y opioides puede exacerbar la inflamación, enmascarar los síntomas y aumentar el riesgo de perforación y complicaciones.
Retraso en el Diagnóstico y Tratamiento: Un diagnóstico tardío y un inicio demorado del tratamiento adecuado se asocian con un peor pronóstico.
Calidad de la Atención Quirúrgica: En casos que requieren cirugía, la experiencia del equipo quirúrgico y la disponibilidad de recursos apropiados influyen en el resultado.
Adherencia a Medidas Preventivas: Una dieta rica en fibra y un estilo de vida saludable pueden reducir la tasa de recurrencia.
Historia de Diverticulitis Previa: Los pacientes con episodios previos de diverticulitis tienen un mayor riesgo de recurrencia, aunque la mayoría de los episodios recurrentes no son más graves que el inicial.

9. Prevención

La prevención de la diverticulitis, y en particular de sus complicaciones, se centra en modificar los factores de riesgo modificables y en estrategias de detección temprana y manejo de la diverticulosis.

9.1. Medidas Preventivas Primarias

Estas medidas se enfocan en la prevención de la formación de divertículos y la progresión de la diverticulosis a diverticulitis.

Dieta Rica en Fibra: La ingesta adecuada de fibra dietética (25-30 gramos/día para adultos) es la piedra angular de la prevención. La fibra aumenta el volumen de las heces, reduce el tiempo de tránsito colónico y disminuye la presión intraluminal, lo que previene la formación de nuevos divertículos y puede reducir el riesgo de inflamación en divertículos existentes (Strate & Morris, 2019). Las fuentes incluyen frutas, verduras, legumbres y granos enteros.
Hidratación Adecuada: Consumir suficiente agua es esencial para que la fibra actúe eficazmente y mantenga las heces blandas, facilitando su paso.
Ejercicio Físico Regular: La actividad física regular (al menos 30 minutos de ejercicio moderado la mayoría de los días de la semana) se asocia con un menor riesgo de diverticulosis y diverticulitis, probablemente por su efecto en la motilidad intestinal y la reducción de la obesidad.
Mantenimiento de un Peso Saludable: La obesidad es un factor de riesgo independiente para la diverticulitis y sus complicaciones. La pérdida de peso en individuos con sobrepeso u obesidad puede reducir este riesgo.
Cesación del Tabaquismo: Fumar se asocia con un mayor riesgo de diverticulitis y complicaciones, por lo que dejar de fumar es una medida preventiva importante.
Evitar el Uso Crónico de AINEs: El uso prolongado de AINEs se ha vinculado a un mayor riesgo de diverticulitis y perforación. En pacientes con diverticulosis, se deben buscar alternativas a los AINEs cuando sea posible.
Manejo de la Disbiosis Intestinal: Aunque la investigación está en curso, se postula que la modulación del microbioma intestinal a través de probióticos o prebióticos podría tener un papel en la prevención, aunque la evidencia aún no es concluyente para recomendaciones rutinarias.

9.2. Detección Temprana y Estrategias de Educación Pública

Concienciación Pública: Educar a la población general sobre la importancia de una dieta rica en fibra y un estilo de vida saludable puede tener un impacto significativo en la incidencia de la diverticulosis y la diverticulitis.
Manejo de la Diverticulosis Asintomática: Aunque la diverticulosis asintomática no requiere tratamiento específico, la educación del paciente sobre los factores de riesgo modificables y los síntomas de alerta de diverticulitis es crucial.
Colonoscopia de Cribado: Si bien la colonoscopia no previene directamente la diverticulitis, es fundamental para el cribado de cáncer colorrectal. La detección de diverticulosis durante una colonoscopia de cribado es una oportunidad para educar al paciente sobre las medidas preventivas.
Manejo de Episodios Previos de Diverticulitis: En pacientes que han experimentado episodios de diverticulitis (incluso no complicada), se deben reforzar las medidas de estilo de vida. La decisión de realizar una colectomía sigmoidea electiva después de un episodio complicado debe ser individualizada, considerando el riesgo de recurrencia, la calidad de vida y las comorbilidades del paciente.

9.3. Perspectivas Futuras en Prevención

Identificación de Biomarcadores: La investigación se enfoca en identificar biomarcadores genéticos o de la microbiota que puedan predecir qué pacientes con diverticulosis tienen un mayor riesgo de desarrollar diverticulitis complicada, permitiendo intervenciones más dirigidas.
Nuevos Agentes Farmacológicos: Se están investigando agentes antiinflamatorios o moduladores del microbioma que podrían reducir la inflamación crónica en la diverticulosis y prevenir la progresión a diverticulitis.
Enfoques Personalizados: El futuro podría implicar estrategias de prevención personalizadas basadas en el perfil genético, la composición del microbioma y otros factores de riesgo individuales del paciente.

10. Conclusión

La diverticulitis complicada representa un desafío clínico significativo, con un espectro que va desde abscesos contenidos hasta peritonitis generalizada con alta mortalidad. Su prevalencia creciente en el contexto de una población envejecida subraya la necesidad crítica de un conocimiento exhaustivo y un manejo basado en la evidencia. Hemos revisado la epidemiología, la compleja etiología y la fisiopatología detallada que subyace a esta condición, destacando la interacción entre factores anatómicos, inflamatorios e infecciosos que conducen a la perforación y sus secuelas.

El diagnóstico oportuno, apoyado por la tomografía computarizada, es primordial para la clasificación precisa (Hinchey) y la orientación terapéutica. El tratamiento es un pilar fundamental, que abarca desde la antibioticoterapia y el drenaje percutáneo de abscesos, hasta las intervenciones quirúrgicas de urgencia para las formas más graves de perforación. La decisión entre un procedimiento de Hartmann o una resección con anastomosis primaria requiere una evaluación cuidadosa del paciente y los hallazgos intraoperatorios. El manejo a largo plazo, incluyendo la colonoscopia diferida y las recomendaciones sobre el estilo de vida, es esencial para prevenir recurrencias y mejorar el pronóstico a largo plazo.

A pesar de los avances, la diverticulitis complicada sigue planteando preguntas y desafíos. La optimización de las indicaciones para la cirugía electiva, el papel de las nuevas terapias antiinflamatorias y la comprensión más profunda de la interacción entre el microbioma y la patogénesis son áreas activas de investigación. La prevención primaria, a través de la modificación del estilo de vida, sigue siendo el enfoque más costo-efectivo para reducir la carga de esta enfermedad.

Para el médico especialista, la capacidad de discernir rápidamente la gravedad de un episodio de diverticulitis, implementar un plan de manejo apropiado y brindar un seguimiento integral es fundamental para mejorar los resultados del paciente. Instamos a la comunidad médica a mantenerse al tanto de la investigación emergente y a adoptar un enfoque multidisciplinario para abordar esta patología. La atención continua y la educación son vitales para reducir la morbilidad y la mortalidad asociadas con la diverticulitis complicada.

Referencias

Barbara, G., Stanghellini, V., Brandi, G., Cremon, C., Di Nardo, G., & D'Uffizi, E. (2020). Diverticular disease: Is there a role for the microbiota? Digestive Diseases and Sciences, 65(3), 675-682.

Cianci, P. J., & Fichera, A. (2019). Elective surgery for diverticulitis after complicated diverticulitis. Clinics in Colon and Rectal Surgery, 32(5), 297-302.

Jacobs, D. O., Ferzoco, S. J., & Trudel, M. (2018). Diverticulitis. New England Journal of Medicine, 378(18), 1735-1745.

Klarenbeek, B. R., de Korte, N., van der Peet, D. L., & Cuesta, M. A. (2010). Review of the current management of acute diverticulitis. Scandinavian Journal of Gastroenterology, 45(4), 387-393.

Kreuzer, S. G., Oprea, A. D., Laukkarinen, J., Kuokkanen, H., & Halttunen, J. (2021). Laparoscopic lavage versus resection for purulent perforated diverticulitis: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Langenbeck's Archives of Surgery, 406(1), 1-10.

Lahiff, C., & Strate, L. L. (2015). Colonoscopy after diverticulitis: What is the goal? Current Gastroenterology Reports, 17(1), 425.

Morris, A. M., Regenbogen, S. E., Hardiman, K. M., & Ozanne, E. M. (2014). The association between nonsteroidal anti-inflammatory drugs and diverticulitis. Diseases of the Colon & Rectum, 57(1), 84-90.

Peppelenbosch, M. P., van der Peet, D. L., & van Dullemen, H. M. (2012). Microscopic inflammation and diverticulitis. World Journal of Gastroenterology, 18(30), 4068-4071.

Pohl, D., Delco, F., & Koller, M. (2017). CRP as a diagnostic marker for acute diverticulitis: A systematic review. International Journal of Colorectal Disease, 32(9), 1275-1282.

Regimbeau, J. M., Fagniez, P. L., & Trancart, J. C. (2011). Emergency surgery for complicated diverticulitis: A European survey. Langenbeck's Archives of Surgery, 396(6), 847-854.

Shahedi, K., Fuller, G., & Cohen, E. (2019). The epidemiology of diverticular disease. Diseases of the Colon & Rectum, 62(6), 623-631.

Siewert, B., Raptopoulos, V., & Mueller, P. R. (2011). The CT-guided percutaneous drainage of diverticular abscesses. Techniques in Coloproctology, 15(2), 159-165.

Strate, L. L., & Morris, A. M. (2019). Epidemiology, pathophysiology, and treatment of diverticulitis. Gastroenterology, 156(5), 1282-1298.e1.

Weizman, A. V., & Nguyen, G. C. (2011). Diverticular disease: Epidemiology and management. Canadian Journal of Gastroenterology, 25(7), 385-389.

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